浙江近代中医名家脾胃病临证经验

《浙江近代中医名家脾胃病临证经验》
陈永灿 主编

内容简介：中医药治疗脾胃病临床疗效满意，具有显著优势，有广阔的临床应用前景和研究空间。
浙江地区人杰地灵，名医辈出，浙江的中医名家在脾胃病的诊治方面做出了卓越的贡献，积累了非常宝贵的临床经验。
尤其值得关注的是浙江近代的中医名家，他们的许多相关学术观念和临证经验与当今中医治疗脾胃病的主流思想有着密切的联系，是我们开拓诊疗思路，提高临床疗效的源头活水，值得深入挖掘整理研究。
本书在文献资料翔实的基础上，始终贯穿“去粗取精” “古为今用” “推陈出新”的原则，针对近代在浙江地区从事医事活动的中医名家，概括总结生平成就，梳理治疗脾胃病的学术经验，精选赏析临证验案，遴选列举经验效方进行总结凝练。

书稿中名家们的脾胃病临证经验颇具特色，精彩纷呈，如裘吉生治胃病首辨燥湿，潘澄濂治肝病衷中参西，魏长春遣方药效验灵活等。
这些内容可以为中医药临床治疗脾胃病提供更多元化的辨治思路，对名老中医宝贵临床经验的传承和发扬有良好的推动作用，同时，对具有浙江地方特色的中医药文化的繁荣也有积极的意义。

内容提要
本书择录浙江近代中医名家20位，对其脾胃病诊治的临证经验进行发掘提炼和整理总结。
每位名家单独成篇，每篇一般从名家简介、学术经验、医案选析、验方拾萃四个方面予以论述。
病种涉及恶心、呕吐、呃逆、嗳气、吞酸、嘈杂、纳呆、噎膈、痞满、脘痛、胁痛、腹痛、黄疸、鼓胀、痢疾、泄泻、便秘等，类似西医学的食管、胃、肠、肝、胆等消化系统疾病。
全书突出名家诊治脾胃病的学术观点、临床经验和医案处方，资料翔实，内容丰富，条理清晰，整理到位，评述恳切，写作流畅。

各家学说亮点纷呈，辨证施治别具新意，名医治验有理有据，遣方用药可师可法。
本书对于繁荣浙江中医文化、传承中医名家经验、活化中医临床思维、提高中医诊治水平、增强脾胃专科能力，具有重要意义，故而具有较高的理论学术价值和临床实用价值。

本书是广大中医、中西医结合临床工作者值得借鉴的重要读物，也是中医药科研人员、中医院校师生和自学中医者开卷有益的参考用书。

主 编 陈永灿 
副主编 白 钰 马凤岐 
编 撰 陈永灿 白 钰 马凤岐 王恒苍 莉杨益萍许 琳 张旻轶任 瑜郭 桑娟娟杲张吴颖 
审 订 陈勇毅 

前 言
时光转瞬，令已初秋。
回想《浙江近代中医名家脾胃病临证经验》一书的编撰，历寒暑三载有余，阅著作沉潜往复，细审校几易其稿，合众力终得付梓。
我省人杰地灵，历代名医辈出。
本书选择浙江近代中医名家20位，广泛查阅其医论、医案、医话等相关文献资料，对其中关于脾胃病诊治的临证经验进行较为系统整理和提炼总结。
从年代、地区和专长等维度制定中医名家的入选标准：出生于1840年以后，2000年之前逝世者；籍贯为浙江，主要在浙江地区从事医事活动者；从事中医内科临床为主并擅长脾胃病诊疗者；有医学论著等相关文献资料留存者。

关于中医脾胃病的范围界定，以呕吐、呃逆、噎膈、脘痛、纳呆、嗳气、痞满、嘈杂、吞酸、胁痛、黄疸、鼓胀、腹痛、痢疾、便秘、便血以及泄泻等病症为主，其中包括西医学的胃肠肝胆等消化系统疾病。
书中名家以出生年份为序排列，每位名家单独成篇，每篇内容包括名家简介、学术经验、医案选析、验方拾萃（部分医家无验方则不列）四个板块，篇尾附主要参考文献。
全书坚持传承与发扬并举，整理与提高结合，既保持总体连贯，又突出个性特色。

纵览本书所录名家，经典理论扎实，实践经验丰富，所诊治脾胃病，治法有理有据，处方有板有眼，各具特点，精彩纷呈。
如何廉臣将寒温辨治两法融合运用，经验独到。
诊治脘痞难证，谨察病机，适时调方，循序渐进，徐缓图之；辨别痢疾之色，细致入微，赤白黄黑，五色之痢，皆有论及。
邵兰荪临证胃痛，喜予路路通一物通经活络；治疗呕吐，常施刺猬皮一药开胃降逆。

陈良夫医治泄泻痢疾，多遵“薄味调养”，抚养胃阴为要。
阮怀清治痞胀食减，以斡理中州为主，不忘化湿理气；疗脘腹胁痛，以温补通滞为法，兼顾平肝理血。
范文虎擅用长沙之方，以栀子大黄汤峻下退黄治黄疸重症，以大半夏汤温中健胃治脾胃虚弱；又巧用药食两用类中药之单方治疗泄泻经年，如干荔枝治脾虚泄泻，海参治肾虚泄泻。
张山雷治疗脾胃诸症，尤其重视柔肝之法，用药多以清润和调为主，慎用香燥之品。

裘吉生对胃病之病因颇具见地，认为虽有气滞、郁火、虚寒、痰湿之别，但要首辨燥湿；诊治痢疾注重望舌，细察舌苔，分期施方。
叶熙春治疗胃脘疼痛，不仅注重恢复胃腑本身的和降通达之性，而且还重视胃腑之外的脏腑与胃腑之间的关联和影响，同时对病之气分与血分的辨别亦强调有加。
陈无咎诊病识证，衷中参西，立法新颖，自创效方，如通鬲汤治膈证，驱寇方疗胃痛，通胃汤愈反胃，还胆汤医胆枯。
魏长春辨治胃肠病，主张从整体着手，审证求因，注意患者体质，开郁为先，辨证论治，并随病自订效方，预防倡导食疗。

潘澄濂对肝病的诊治研究深入，经验丰富，将病毒性肝炎分为有黄疸型和无黄疸型进行辨治，把肝硬化分为积聚型和鼓胀型两类，并总结病毒性肝炎后肝硬化治疗八法。
诸如此类，更多精彩论述，可于文内赏读。
另外，由于时间、资料等方面的原因，尚有不少名家未能收录其中，容待以后补正。

本书的撰著，力求收集资料翔实，总结经验到位，评述医案恳切，密切联系当今临床实际，着力发挥名家临证精华。
希望本书的出版，可以为中医药临床治疗脾胃病提供更多元化的辨治思路，有力推动名老中医宝贵临床经验的传承和发扬，相信对彰显我省近代中医名家风采，繁荣浙江地方特色的中医药文化具有积极的意义。

在本书即将出版之际，我们衷心感谢书中列注主要参考文献的相关作者，感谢浙江省立同德医院浙江省陈永灿名老中医专家传承工作室同仁的通力合作，感谢上海科学技术出版社的大力支持！ 

陈永灿  
2018年8月19日 


何廉臣 脘痞难证循序缓图，痢疾辨色细致入微
【名家简介】
何廉臣（1861—1929），名炳元，自号印岩，浙江绍兴人。
何氏是近代著名的中医学家，理论功底深厚，临床经验丰厚。
曾任绍兴医学会会长、中国医学会副会长、神州医药总会外埠评议员等，著有《增订通俗伤寒论》《感症宝筏》《重订广温热论》《湿温时疫治疗法》《全国名医验案类编》等。

何廉臣出身于医学世家，祖父何秀山为绍派伤寒名家，但自幼遵从了父辈的意愿攻读古代诸子经典，早年考上诸生后，因两度参加乡试未中，最终弃儒学医。

起初，何氏与同县医家研习医理，3年后，对于中医经典理论渐有所悟，于是跟随名医樊开周临证3年。
在此期间，他悉心汲取老师丰富的临床经验，并在临证上收获颇丰，然而仍感自身学识不足，因此放弃诊务，离开绍兴到苏州、上海等地游学，走访名医，探求医理。
此间，他与绍兴名医赵晴初结为忘年交，一起探讨浙东风土民情，提出：“绍地滨海，地处江南，民喜酒茶，感症多以温湿居多。”
20世纪初，何氏留居上海期间，积极参与创建我国中医学术团体等医界社会活动，1908年返绍筹办我国近代最早的中医药刊物《绍兴医药学报》，并担任副主编。

在此后的20多年里，何氏十分关注中医教育，参与主持绍兴中医考试，倡议编写一套系统的中医教科书。
此外，他还致力于中医文献整理，保存国粹，以传承发扬中华文化为己任。

何廉臣早年主张厚古而不薄今，中年致力于“衷中参西”，晚年潜心于继承发扬中医学术，将其一生奉献于中医学术的传承与发展。

何氏以善治热病著称，对伤寒外感证治方面，既师古又不泥古，并时出创见。
于温病学的研究方面，亦能从古今各家尤其是清代医家中汲取精髓。
作为绍派伤寒的继承人，他在继承前人的基础上有所创新，推动了热病学术的发展。
对于热病的辨证论治，能熔伤寒、温病于一炉，对于寒温辨治两法的融合运用有着独到经验。

在伤寒辨证施治方面，根据“吾绍地居卑湿”之地理特点，病者多夹湿，且多热，往往湿热互结，故辨证重湿，施治主化；治疗以用药轻清、制方灵稳为主，可不必在意剂量的大小，只要用得灵动，轻药亦可治大病。
在六经辨证方面，认为六经本身就包含了三焦，“张长沙治伤寒法，虽分六经，亦不外三焦” “病在躯壳，当分六经行层；病入内脏，当辨三焦部分”。
另外在疫证治疗上，指出三焦辨证对六经体系的补充作用，并总结认为：“定六经以治百病，乃古来历圣相传之定法；从三焦以治时证，为后贤别开生面之活法。”
在温病辨治方面，认为伏气温病不能与新感温病同法，主张宜用六经之法辨证，而不宜用卫气营血之法辨证，卫气营血之法就温热病论，只对新感温病才具有一定指导意义。

【学术经验】
笔者通过细阅《增订通俗伤寒论》一书发现，何廉臣在脾胃病的临床诊治方面，有其独到经验。
是书的第三编“证治各论”中，有“伤寒夹证”一章，记载了伤寒的兼夹之证近20种，其中涉及脾胃病的不在少数。

何氏在校勘时，对其中兼夹的脾胃病证作了论述，略说因机，详论治法，选方恰当，用药精准，临床经验确实，堪为后学借鉴。
下面分别从胃痛、脘痞、泄泻、痢疾、便血五个方面予以整理介绍。

一、胃痛证治经验
胃痛一病，以心窝以下、肚脐以上之胃脘部疼痛为主症。
盖由外感寒邪、七情失和、饮食不节、久病体虚等影响胃气之和降，以致气机失畅，不通则痛。
治疗总以调理疏通气机为要，而具体方法当应机而施。

清代医家高世栻《医学真传》有云：“但通之法，各有不同。
调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”
何廉臣亦推崇治疗胃痛总以“通则不痛”为“治痛之理”，并主张疏通气机须灵活变通，不可拘泥一法。
何氏宗高氏之法，在其基础上有所发挥，列出数种通之之法，以应对临床之复杂变化，可为临证之范式。

  1.气血者，调和为要
胃者，水谷之海，同脾共为生化之源，故为多血多气之腑。
气为血之帅，血为气之母，两者关系密切。

气血调和，胃气畅达，则胃脘适意；气血失和，胃气不通，则疼痛由生。
何氏指出，气血失和导致的胃痛，须看气血二者孰轻孰重，以气为因者，“调气以和血”；以血为因者，“调血以和气”。
俟气调血和，胃气通畅，则疼痛可止。

选方用药，调气以和血者，何氏方选疏肝流气饮（制香附、紫苏叶、紫苏梗、郁金、蜜炙延胡索、枳壳、青皮、通草、当归、乌药、佛手片等）、
六磨汤（沉香、乌药、枳实、广木香、尖槟榔、毛西参）、
香砂达郁汤（广木香、春砂仁、制香附、焦栀子、广郁金、川芎、制苍术、六神曲）、
绿萼梅花丸（绿萼梅、牡丹皮、党参、茯苓、益智仁、砂仁、四制香附、滑石、山药、黄芪等）、
《局方》聚宝丹（没药、琥珀、木香、当归、辰砂、麝香、乳香）、
仁香汤（白豆蔻、木香、藿香、香附、陈皮、砂仁、檀香、母丁香、生甘草、淡竹茹）、
香砂二陈汤（白檀香、春砂仁、姜半夏、浙茯苓、炒广陈皮、清炙甘草）之类。

调血以和气者，何氏方选琥珀散（琥珀、三棱、莪术、赤芍、牡丹皮、当归、熟地、官桂、乌药、延胡索等）、
四物绛覆汤（四物汤加新绛、旋覆花、橘络、青葱管）、
四物加二香汤（四物汤加南木香、小茴香）、
四物加桃红汤（四物汤加桃仁、藏红花）、
济阴八物汤（四物汤加延胡索、川楝子、广木香、尖槟榔）、
归芍调肝汤（当归、白芍、金银花、川续断、南木香、红花）、
丹参饮（苏丹参、紫檀香、春砂仁、明乳香）之属。

  2.上下者，升降为机
脾胃位居中焦，为气机上下升降之枢纽。
胃以降为顺，以通为用，通降正常，气机顺畅，则胃痛不生；苟通降失司，气机紊乱，或逆于上，或郁于下，或结于中，影响胃气之通达调顺，则致胃气不通，疼痛迭起。
何氏针对此种情况，提出“上逆者使之下行” “下郁者使之上行” “中结者使之旁达”。

俾逆者得降，郁者得通，结者得散，升降复常，则胃气顺达，疼痛自已。

选方用药，对逆于上者，何氏选用苏子降气汤（紫苏子、前胡、橘红、仙半夏、当归、川朴、炙甘草、沉香汁）、
苏子降香汤（紫苏子、降香、冬桑叶、炒牡丹皮、川贝母、丹参、广郁金、枇杷叶、生藕汁）、
沉香降气散（沉香、砂仁、制香附、蜜炙延胡索、川楝子、盐水炒甘草）、
安东散（炒娑罗子、醋炙瓦楞子、陈香橼、陈木瓜、生蛤壳）、
丹溪海蛤丸（海蛤粉、瓜蒌仁、陈皮、生姜、红枣）、
沉香化滞丸（沉香、山楂肉、川大黄、川朴、枳实、槟榔、黄芩、陈皮、半夏曲、生晒术等）之类以使之下行。

对郁于下者，何氏选用逍遥散、柴胡调经汤（柴胡、羌活、独活、藁本、升麻、苍术、葛根、当归、炙甘草、红花）、
和血逐邪汤（柴胡、枳壳、荆芥穗、紫苏梗、制香附、左秦艽、川芎、川朴、益母草、泽兰等）、
逍遥加减汤（逍遥散去白术，加制香附、广郁金）、
柴胡四物汤（川芎、熟地、当归、芍药、柴胡、人参、黄芩、甘草、半夏曲）、
加减小柴胡汤（鳖血柴胡、光桃仁、当归尾、牡丹皮、酒炒黄芩、杜红花、生地、益元散）之属以使之上行。

对结于中者，何氏选用新绛旋覆花汤（新绛、旋覆花、青葱管）、
三仁绛覆汤（瓜蒌仁、柏子仁、桃仁、新绛、旋覆花、当归须、葱须、泽兰、鲜白茅根、丝瓜络）、
三合绛覆汤（新绛、旋覆花、青葱管、桃仁、白薇、当归须、广郁金、苏合丸）、
四物绛覆汤（新绛、旋覆花、青葱管、生地、白芍、橘络、当归、川芎）、
通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、红枣）、
清肝活络汤（当归须、泽兰、新绛、赤芍、广郁金、紫苏旁枝、桃仁、三七、枳壳、青皮等）、
舒筋通络汤（当归须、秦艽、川芎、桑叶、酒炒赤芍、广橘络、鸡血藤膏）、
蒌薤绛覆汤（瓜蒌仁、干薤白、新绛、旋覆花、青葱管、仙半夏、赤茯苓、春砂壳、桂枝）、
蠲痛丹（制川乌、地龙、全蝎、炒牵牛子、麝香）、
蠲痛活络丹（蠲痛丹加制草乌、陈胆星、乳香、没药）之品以使之旁达。

  3.寒热者，温清为治
寒性凝滞，其主收引，客于胃腑，可致气机不畅，胃络拘急，气血不通，而现胃痛之症。
如《素问·举痛论》言：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”
何氏主张“寒者温之使通”，并选温中散寒止痛之剂以治之，方如乌附椒姜汤（制川乌、炮附子、炒川椒、黑炮姜）、
桂苓二姜汤（川桂枝、浙茯苓、蜜炙生姜、高良姜、延胡索、姜半夏）、
加味瓜蒌薤白汤（瓜蒌仁、干薤白、姜半夏、浙茯苓、川桂枝、生姜汁）、
良附蠲痛汤（高良姜、制香附、光桃仁、姜半夏、云茯苓、酒炒延胡索、红豆蔻）、
厚朴温中汤（川朴、广陈皮、赤茯苓、草豆蔻、广木香、干姜、炙甘草）、
神香圣术煎（冬白术、紫瑶桂、公丁香、川姜、广陈皮、白豆蔻）、
当归建中汤（小建中汤加当归）、
当归四逆汤、尤氏灵香丸（白胡椒、炒枳实、白檀香、广木香、杜红花、五灵脂）、
丁香烂饭丸（丁香、木香、香附、益智仁、青皮、三棱、莪术、甘草）、
《金匮》九痛丸（淡附子、炙狼牙、淡吴茱萸、干姜、党参、巴豆霜）、
胡芦巴丸（胡芦巴、川楝子、小茴香、吴茱萸、炒牵牛子、巴戟天）、
良附丸等。

热邪为病，耗气伤津，若侵及胃腑，易致胃热壅盛，灼伤胃络，或阴液亏虚，胃失濡养，而发为胃痛；另有肝火偏亢，波及胃腑，而成肝胃郁热者，亦可导致胃痛。
何氏指出“热者清之使通”，并取清热养阴止痛之剂以治之，方如枳连二陈汤（枳实、炒川连、竹沥半夏、广陈皮、赤茯苓、山楂、滑石、葛根、生甘草、炙甘草等）、
统旨清中汤（川连、姜半夏、焦栀子、广陈皮、茯苓、草豆蔻、清炙甘草）、
清中蠲痛汤（焦栀子、制香附、姜炒川连、焦六曲、川芎、苍术、橘红、炮姜）、
梅连泄肝汤（乌梅肉、炒川连、生白芍、川楝子、左牡蛎、桂枝木）、
连梅安胃汤（川连、乌梅肉、生白芍、川楝子、当归须、橘络、淡姜渣、炒川椒）、
新加酒沥汤（陈绍酒、淡竹沥、细生地、当归身、广橘白、苏薄荷、生白芍、清炙甘草、川柴胡、玫瑰花）、
清肝达郁汤（焦栀子、生白芍、当归须、川柴胡、牡丹皮、清炙甘草、广橘白、苏薄荷、滁菊花、鲜青橘叶）、
龙胆泻肝汤（龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、柴胡、甘草、当归、生地）、
连梅安蛔汤（川连、乌梅肉、炒川椒、白雷丸、生川柏、尖槟榔）、
加味川楝子散（川楝子、蜜炙延胡索、赤芍、焦栀子、枳壳、青皮、橘红、通草、生甘草）、
枳实消痞丸（枳实、川连、川朴、党参、白术、茯苓、仙半夏、炮姜、麦芽、生甘草）、
左金丸等。

  4.虚实者，助攻为法
诊治疾病，证之虚实，尤当辨清。
若虚实莫辨，则治疗易犯《内经》“虚虚实实”之戒。
胃痛虚者，缘由禀赋不足，或劳倦过度，或病程日久，而致脾胃虚弱。

虚寒者，胃失温养；阴虚者，胃失濡养，皆可引起胃痛隐隐。
胃痛实者，则或由宿食积滞，或由肝气犯胃，或由痰瘀阻滞，以致胃气郁滞，失于和降，不通则痛。
治疗时，何氏明辨虚实，分清补泻，认为虚者须“助之使通”，实者当“攻之使通”。
待虚者得助，实者得攻，胃气和顺，则脘痛亦愈。

选方用药，助虚者，何氏方用《外台》建中汤（炙黄芪、生白芍、姜半夏、桂心、炙甘草、生姜、红枣、饴糖）、
景岳暖肝煎（枸杞子、当归、乌药、沉香、小茴香、赤茯苓、紫瑶桂、蜜炙生姜）、
胶归四逆汤（当归四逆汤加陈阿胶）、
延胡川楝汤（蜜炙延胡索、酒炒川楝子、炙甘草、熟地、淡附子、紫瑶桂）、
地黄双桂汤（熟地、桂枝尖、紫瑶桂、酒炒白芍、当归、茯苓）、
疏肝益肾汤（六味地黄汤加柴胡、酒炒白芍）、
胶地寄生汤（陈阿胶、细生地、桑寄生、黄草川斛、枸杞子、浙茯苓、石决明）、
制肝益胃汤（炒白芍、炒焦乌梅、蜜炙化橘红、真伽南香、吉林参、云茯苓）、
魏氏一贯煎（细生地、北沙参、当归身、白芍、枸杞子、川楝子）、
胶艾绛覆汤（阿胶、炒艾叶、海螵蛸、新绛、旋覆花、青葱管）、
香砂六君丸、乌梅安胃丸（乌梅、干姜、川连、淡附子、党参、桂枝、细辛、川柏、当归、川椒）、
乌龙丸（川杜仲、于术、九香虫、广陈皮、车前子、玫瑰膏）、
小安胃丸（熟地、四制香附、炒川椒、小茴香、川楝子）等。

攻实者，何氏方用陷胸承气汤（瓜蒌仁、枳实、生大黄、仙半夏、小川连、风化硝）、
枳实导滞汤（枳实、生大黄、净楂肉、尖槟榔、川朴、川连、六神曲、连翘、紫草、细木通等）、
蠲饮万灵汤（芫花、煨甘遂、姜半夏、浙茯苓、大戟、大黑枣、炒广陈皮、鲜生姜）、
六磨饮子（沉香、尖槟榔、小枳实、广木香、台乌药、生大黄）、
厚朴七物汤（厚朴、甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜）、
厚朴三物汤（厚朴、大黄、枳实）、
《千金》备急丸（生大黄、干姜、巴霜）、
《局方》神保丸（全蝎、巴霜、广木香、白胡椒、辰砂）、
小胃丹（白芥子、甘遂、大戟、川柏、生大黄、白术）、
木香槟榔丸（广木香、槟榔、广陈皮、青皮、枳壳、三棱、莪术、牵牛子、川连、川柏等）、
沉香化气丸（沉香、党参、于术、生大黄、黄芩、姜汁竹沥）、
消痞阿魏丸（阿魏、川连、制南星、姜半夏、瓜蒌仁、白芥子、连翘、神曲、川贝母、麦芽等）、
沉香化滞丸（沉香、山楂、生大黄、川朴、枳实、槟榔、黄芩、广陈皮、于术、广木香等）、
枳实导滞丸（大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻）等。

  5.伏邪者，透发为先
由于何氏擅治热病，是故结合临床所见，他认为胃痛一症，温热病引起者亦较为多见。
如其在《增订通俗伤寒论》中云：“盖湿温伏于膜原，温热伏于血络，蕴酿蒸变，必从火化。

伏邪自里达表，而发其胃痛痼疾者，多属热痛。”
治疗上，主张“但于治伏邪药中”，加乳香、没药止痛；延胡索、桃仁活络，使伏邪透发，则胃痛可止，而“不必概以普通止痛之方混治也”。
这体现了何氏在治疗时，不落俗套，善抓主因，不泥常法，自出机杼。

二、脘痞证治经验
脘痞是脾胃病中较为常见的一种病症，通常表现为胃脘部胀满痞闷不舒，触之无形，按之柔软，压之无痛。
张仲景在《伤寒论》中称之为“心下痞”，并明确指出“满而不痛者”为痞。

而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞。”
将脘痞与结胸作了鉴别。
何廉臣在校勘“夹痞伤寒”一节时，对痞证作了论述，兹整理如下。

  1.痞结有别，常相兼夹
何氏认为，痞和结有所不同，轻重有别。
如其在书中云：“满而不痛者为痞，属无形之气；满而兼痛者为结，属有形之物。”
这与张仲景的观点是一致的。

他还指出，外感之证，“夹痞结者颇多，但痞轻而结重”，主要看邪是否已结，“有邪未结而但满者，有邪已结而满痛者”。
痞满用药以宽气为主，轻者予杏、蔻、橘、桔之类，重者施蒌、薤、朴、枳之属。

痞证若兼夹食积、痰饮、瘀血等，易演变为结证，现结痛拒按、闭塞不容喘息之状。

此时当先解所夹之邪，再治已有之痞。
何氏主张先予飞马金丹（巴豆霜、广木香、赖橘红、五灵脂、广郁金、上雄黄、制大黄、飞辰砂、明乳香、净没药等）一服，使其“随所结之上下，而施其吐下之功”，待“正气自伸，邪气自现”，再调治痞证，可达事半功倍之效。
若痞因夹有宿饮气郁而成，甚则成窠囊者，何氏认为许氏神术丸每多乏效，故仿薛生白之法，予千金五香汤（千金霜、磨沉香、木香、檀香、降香、丁香），其效如神。
若痞因夹有积水停饮而成，绵延日久，腹胀如鼓，按之呱呱有声者，何氏仿危亦林之法，初予加味控涎丹（煨甘遂、红牙大戟、白芥子、炒牵牛子、炒葶苈、芫花、上沉香、巴霜、生姜汁），继用六君子汤去甘草加香附，三泻三补，以奏补而兼疏之功。

  2.因积成痞，审因施药
何廉臣认为，痞因积而成，“初为痞气，继为痞块”，脘痞亦不例外。
治疗时，须先审何物成积，辨得分明，方能药到痞除。

笔者将何氏所列归类发现，有瘀血痰水之积，有饮食不节之积，有不洁虫生之积，此等因素皆有导致脘痞之可能。
具体施药，瘀血痰水之积中，瘀积者，可选三棱、莪术、巴豆、大黄、鳖甲、?虫、虻虫、水蛭、夜明砂、地栗粉等；血积者，可选桃仁、红花、穿山甲、?虫、莪术、瓦楞子、干漆灰、醋炒生大黄等；痰积者，可选风化硝、海浮石、海蛤粉、半夏曲、杜胆南星、生枳实、礞石、白芥子、莱菔子、海粉、竹沥、荆沥、姜汁、石菖蒲汁等；水积者，可选大戟、甘遂、芫花、商陆、千金霜、牵牛子等。
饮食不节之积中，酒积者，可选酒曲、葛花、槟榔、橄榄、枳椇子等；茶积者，可选姜黄、吴茱萸、川椒、生干姜等；肉积者，可选山楂、莱菔子、阿魏、朴硝、毛栗壳灰等。

不洁虫生而为积者，可选雷丸、鹤虱、雄黄、锡灰、芜荑、巴霜、使君子、枣儿槟榔等。

对于治疗痞积，历代先贤都有所论述。
《素问·六元正纪大论》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”

明代周慎斋言：“凡痞积不可先用下药，徒损正气，病亦不去，当用消积药使之熔化，则除根矣，积去须大补。”
何氏指出此皆“治由积成痞之格言也”。
笔者认为，此对治疗因积而成的脘痞同样适用，有助于开阔诊治思路，提高临床疗效，值得吾辈借鉴。

  3.脘痞难证，循序图之
何氏在校勘时提到了两种脘痞的难治之证，皆为虚实夹杂之证，一是气虚痰结，一是气虚中满。
此类病症并非一方所能奏效，亦非一时所能收功，必须谨察病机，适时调方，循序渐进，徐缓图之，才能使其有向愈之机。

气虚痰结者，“素有遗泄，气虚于下，痰结于上，饮食难化，而成郁结痞满之证，似隔非隔之候”。
何氏认为此等最为难治，予滋补阴虚之药，则有碍于开膈进食；予调补兼施之香砂六君子汤，亦会导致痞满加重，食入不下。
盖虚于下者，不宜骤升，否则易致浊气在上，而生胀；亦不适专用破气之品，否则愈破愈痞。
何氏治此颇有见地，如云：“总宜疏导郁滞，升降互用，合成疏通，使胸膈日宽一日，谷气日增一日，则津液从上输下，阴气不补而自补矣。”

选方用药，先予升降疏郁汤（紫苏子、山楂、广橘红、半夏曲、茯苓、乌药、制香附、五谷虫、蜜炙升麻、柴胡等），次用和中畅卫汤（制香附、紫苏叶、紫苏梗、炒神曲、北沙参、杜苍术、川贝母、川芎、连翘、桔梗、广木香等），再施八物顺气汤（白芷、乌药、青皮、陈皮、茯苓、白术、米炒党参、清炙甘草）送服沉附都气丸（沉香、淡附片、熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、北五味），临睡之时，还要口含陈氏噙化丸（米炒西洋参、醋制香附、广橘红、川贝母、桔梗、松萝茶、竹沥梨膏），“使睡中常有药气，徐徐沁入”，以疏通胸膈中脘，如此旧结渐解，新结不生。
之后，朝用滋阴潜阳、封固下焦之二加龙蛎汤（化龙骨、煅牡蛎、生白芍、东白薇、淡附片、清炙甘草、蜜煨生姜、大红枣）以收火，晚用益气化痰、疏补中上之运痰丸（半夏曲、姜汁竹沥、姜炒川连、广木香、沉香、清炙甘草、党参、于术、茯苓）以除根。
以此治之，积以时日，疾病可愈。

气虚中满者，亦属难治。
何氏仿陆肖愚之法，进退调补以治之。
选方用药，以补气养荣汤（党参、白术、当归身、白芍、川芎、茯苓、木香、豆蔻，初用香、蔻七八分至一钱，参、术但用六七分）调服宽膨散（顶大蛤蟆一只，破开，用春砂仁、莱菔子填满，黄泥封固，炭上煅烧研，去渣）一钱。
若中满有减，则参、术不减，香、蔻与宽膨散增至一钱半；饮食渐增，中满已宽大半，则参、术渐加至二三钱，减香、蔻与宽膨散至三分。

如此消息进退，二三十剂，始可奏效。

从上可以看出，何氏治疗脘痞难证，识证准确，选方精当，层次分明，章法清晰，不急不躁，缓缓治之，终使虚者得补，痞者得通，疾病获愈。
此等治病之程式，当为后学之师法也。

三、泄泻证治经验
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病症。

古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便质稀如水者称为泻。
《增订通俗伤寒论》中，何廉臣之祖父何秀山对伤寒下利作了详细论述，何廉臣认为，除伤寒下利外，其他泄泻的类证亦颇多，且病因有别，所以他“举其重要者”，再进行分类辨析。
现整理如下。

  1.因机治法宗前贤
关于泄泻的病因病机，张景岳在《景岳全书·泄泻》中云：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”
何氏宗此观点，亦认为泄泻之发，归于脾伤，并且还指出湿邪为其主要致病因素。
如云：“泄者，大便溏薄，或作或止；泻者，大便直下，水去如注。

虽分轻重，总属脾伤，脾受湿而不能渗泄，伤阑门之元气，而分立无权，并入大肠，遂致成泄，故肠鸣溺少，大便反快，是泄固由于湿。”
对泄泻的发病机制进行了描述。
至于治疗方面，何氏宗清代医家吴云峰治泄泻之心法，指出泄泻之治法：“初用调中分利，继用风药燥湿，久则升提，滑须固涩，风兼解表，寒佐温中，食者消之，痰者化之，虚者补之，热者清之。”
如此随证治之，自无不愈之理也。

  2.脏腑之泄承《难经》
《难经》有云：“泄凡有五，其名不同。
有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。”

对泄泻从脏腑方面进行了分类。
何氏继承了此说，并对其有所发挥，将脏腑之泄分为胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、肾泄和肝泄。

胃泄者，症见饮食不化，面呈黄色，治宜理中汤；脾泄者，症见呕吐而腹胀注下，若食后饱满，泻出即宽，治宜香砂六君子汤；大肠泄者，症见食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛，治宜五苓散加木香；小肠泄者，症见小腹痛，大便脓血，小便涩，治宜先下之，继用清利；肾泄者，即五更便泄也，症见腹痛足冷，治宜四神丸；肝泄者，为木来侮土，而致脾虚也，症见腹痛兼胀而泄，治宜泄肝培土，方取刘草窗痛泻方。

  3.湿为主因说五泄
如前所讲，湿为泄泻的主要致病因素，先贤亦有“无湿不成泄”之说。
《临证指南医案·泄泻》中言：“泄泻，注下症也。

《经》云，湿多成五泄，曰飧，曰溏，曰鹜，曰濡，曰滑。”
将湿邪所致泄泻分为飧泄、溏泄、鹜溏、濡泄、滑泄，此五泄之分有别于《难经》，何氏以此对其一一进行了说解。

飧泄者，完谷不化，病由湿兼风也。

若兼恶风自汗、肠鸣、脉弦者，治宜胃苓汤加升麻、煨防风；又有风邪入胃，木克土者，为久风入中，清气降而不升，冲和之气所化不能，以致腹鸣而痛，完谷而泻，治宜痛泻要方合四苓散；若脉弦，腹痛而渴，头痛微汗，治宜防风芍药汤（煨防风、炒白芍、炒黄芩）；又或饮食太过，肠胃受伤，而致水谷不化，法当下者举之，治宜加减木香散（木香、干姜、党参、六神曲、肉豆蔻、新会皮、焦白术、阳春砂、升麻、槟榔）。
溏泄者，肠垢污积，病起湿兼热也，症见大便稠黏垢秽，小便赤涩，脉数，治宜黄芩芍药汤（黄芩、白芍）合益元散（滑石、甘草、辰砂）。
鹜溏者，澄清尿白，病因湿兼寒也，症见大便如水，稍有结粪。
若清冷如鸭粪，小便清白，脉见沉迟，治宜理中汤加橘红、茯苓；若泄不已者，再加附子。

濡泄者，又名洞泄，身重脉软，病乃湿自胜也。
脾虚难以制湿，湿胜而成此病，症见腹不痛，肠鸣尿少，大便多水，治宜五苓散。
滑泄者，久下不禁，病源湿胜气脱，症见大泻如竹筒直下不止，治宜扶脾丸（炒白术、茯苓、新会皮、姜半夏、诃子皮、炙甘草、乌梅、干姜、藿香、杜赤豆等），或补中益气汤加诃子、肉豆蔻，或四柱饮（人参、附子、茯苓、木香），或六柱饮（四柱饮加肉豆蔻、诃子）。

  4.痰食酒热皆成泄
虽然泄泻的主要致病因素为湿邪，但是痰饮、食积、嗜酒、湿热等因素亦会对脾胃造成损伤，影响其正常生理功能，进而导致运化失司，升降失调，清浊不分，而生泄泻。
何氏对此亦有所论述。

因痰而泄者，可见胸满泻沫，甚则呕吐，腹中觉冷，隐隐作痛，右脉弦滑等症，治宜厚朴二陈汤（川朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草）；另有肥人滑泻，或不食不饥者，亦责之于痰，治宜青州白丸子（半夏、南星、白附子、川乌）。
因食而泄者，可见泻下臭腐、噫气作酸、腹痛、泻后痛减等症，治宜香砂胃苓汤（胃苓汤加木香、砂仁），或保和丸加砂仁、白豆蔻。
伤酒而泄者，平素嗜饮，经年不愈，晨起必泄，治宜葛花解酲汤（葛花、白豆蔻、木香、陈皮、青皮、神曲、茯苓、干姜、人参、白术等），或理中汤加葛根，并吞服酒煮川连丸。
湿热而泄者，可见于大瘕泄，症见里急后重，每至圊而不能便，似痢非痢，大便皆是粪水，茎中痛等，此为寒湿化为湿热也，治宜八正散（木通、车前子、焦栀子、萹蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、灯草）加木香、槟榔。

  5.夏月泄泻施五苓
夏月暑天，人身之阳气盛于外而虚于内，中州之地，易受侵袭，若有不慎，或感暑湿，或因暑火，或伤生冷，以致脾胃受损，功能失司，则泄泻由生。
何氏主张以五苓散治之。

若暴注水泻，脉虚细，口干烦闷者，为胃肠之暑湿也，加煨葛根；兼胀者，加厚朴、茅术；小溲赤涩者，加木通；兼烦者，加栀子、淡竹叶；因于暑火而泻者，去官桂，加川连、黄芩炭；因于暑食而泻者，加神曲、木香；因于暑湿而泻者，加茅术、滑石，兼呕加半夏、厚朴、竹茹、藿香。
另有伤暑兼伤生冷而为泻者，何氏认为宜连理汤（川连、人参、白术、甘草、炮姜）主之。

四、痢疾证治经验
痢疾之为病，临床多表现为腹痛、里急后重、下痢赤白脓血。
古代之肠澼、滞下、重下等，皆为其别称。
西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等，在临床表现上与其有颇多相似之处。

何廉臣在校勘“夹痢伤寒”一节时，认为“伤寒变痢，而痢亦能化为伤寒”。
他强调诊治痢疾，必须“辨其下痢之色”，同时参合外证，才不至于造成误治。
何氏辨痢疾之色，细致入微，赤白黄黑，五色之痢，皆有论及。
今列于下，以供参考。

  1.痢下色白，气分受邪
何氏认为，初起里急后重，色白之痢下，乃湿热凝滞，气分受邪，治宜胃苓汤加香砂；兼热邪者，宜加炒黄芩、滑石。
若色如豆汁者，为脾中湿热，治当燥脾分利，方亦胃苓汤主之；如鱼脑及鼻涕冻胶者，为脾虚冷痢，治宜苍术、白术、炮姜之属；如白脓努责而出者，是气与热结，治宜木香、槟榔、黄芩之品；如屋漏水尘腐色者，系元气虚惫，治宜理中汤加煨葛根、炒黄芩、茯苓。

  2.赤色之痢，邪在血分
关于赤色之痢，何氏说：“赤痢为血分之邪。”
认为赤痢之邪气已深入血分。

若湿热多者，治宜行湿清热，药用炒黄芩、炒金银花、滑石、木香、山楂炭之属；兼有紫块或稠黏者，治宜活血行瘀，药用黄芩、延胡索、桃仁、赤芍之类。
若血色鲜浓紫厚者，为热盛之象，治宜白头翁汤；如初起急迫，里急后重，脉有力者，加制大黄以下之。
若纯下清血，而脉弦者，是风入胃也，药用炒枳壳、荆芥炭、煨防风之品。
若血色紫黯，屡用凉药，致血愈多者，乃寒湿为病，治宜理中汤加川芎、当归、木香；或如猪肝、苋菜汁色者，亦属寒也，非炮姜不治。

若血色稀淡，或如玛瑙色者，系阳虚不固，阴不得制也，治当温理其气，以清其血。

  3.黄黑五色，有虚有实
临床上除了赤、白之痢较为常见之外，尚有黄色、黑色及五色之痢，何氏对此亦进行了辨析。

深黄而秽臭者，为热证；浅黄色淡不甚臭，或兼腥馊气者，是寒证；黑而焦浓厚大臭者，乃火证；黑如漆光者，系瘀血。
若青黑而腥薄者，则为肝肾腐败之色也。
至于五色痢者，何氏谓“亦有虚有实”，并引用前贤之语以论述之。
如载：“丹溪云，脾胃有食积，及四气相并，则痢有五色之陈杂。”

治当通利为先，方宜归连丸（当归、黄连、黄柏、黄芩、阿胶、熟艾）；又如“马元仪云，五色痢，乃五脏之气化并伤”，治须求之于肾，法宜“益火消阴，实脾堤水，兼分理其气”；再如“张三锡云，诸痢坏证，久下脓血，或如死猪肝色，或五色杂下，俗名‘刮肠痢’”，为脏腑俱虚、脾气下脱之证，不可再施痢药，方宜真人养脏汤。

五、便血证治经验
便血一病，系由胃肠之脉络受损所致。
或外感湿热，下注肠道；或饮食不节，滋生湿热；或劳倦过度，固摄失司，均可导致胃肠脉络受损，血不循经，溢入肠道，而成便血。
何廉臣在论治便血时，认为“便血一证，外感六淫，皆能致病”，治疗当“先治肠以去其标，后治各脏以清其源”。
如此肠脏同治，标本兼顾，便血未有不愈者也。

  1.近血远血，视机遣方
《金匮要略》中云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之……先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”
将便血分为远血和近血，并处以相应方剂。

何氏认为远血属小肠寒湿，近血为大肠湿热。
小肠寒湿下血者，症见粪后下血，散而紫黯，或血色淡红，胃弱便溏，素无痔漏之症。
治疗当以温补敛肠为主，选方先用加减黄土汤（伏龙肝、土炒白术、化龙骨、地榆炭、陈阿胶、黑炮姜、炙甘草、春砂仁）温肠散寒以止血，继用加味赤石脂禹余粮汤（赤石脂、禹余粮、土炒五倍子、生于术、川芎炭、醋炒蕲艾）填窍补络以善后。
肠热下血者，症见粪前下血，鲜红光泽，或色深紫，或有凝块紫亮者。

治疗当以凉血泄热为主，选方先用地柏清肠汤（鲜生地、生侧柏叶、金银花、茜草、赤芍、夏枯草、血见愁、紫葳花、鲜白茅根、生藕）凉血清肠以止血，继用脏连六味丸（熟地、山茱萸、山药、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、川连、白矾、柿饼，入猪大肠内，同糯米煮熟，去米，共捣为丸）清补兼施以善后。

  2.肠风脏毒，从因用药
肠风和脏毒二者皆属便血，但病因病机有所差异。

如《疡科心得集·辨肠风脏毒论》言：“夫大肠之下血也，一曰肠风，一曰脏毒。
肠风者，邪气外入，随感随见，所以色清而鲜；脏毒者，蕴积毒久而始见，所以色浊而黯。”
何氏对此亦有所论及，治法方药，悉皆完备。
若“纯下清血，其疾如箭，肛门不肿痛，而肠中鸣响者”，为肠风之下血。

治宜清火疏风为先，方用清肝达郁汤（组成见前述）去当归、菊花，送服保元槐角丸（槐角、当归、生地、黄芩、黄柏、侧柏叶、枳壳、地榆、荆芥、防风等）；继以清肝坚肠、凉血滋阴善后，方用加味白头翁汤（白头翁、生川柏、青子芩、鲜贯众、小川连、北秦皮、生白芍、鲜茉莉花）去贯众、茉莉，加阿胶、炙甘草。
若“下血色如烟尘，沉晦瘀浊，便溏不畅，胃气不健，肢体倦怠者”，为脏毒之下血，缘由膏粱积热，酒酪聚湿，湿热蕴积。
治宜苦辛淡泄为主，方用芩连二陈汤（青子芩、川连、仙半夏、淡竹茹、赤茯苓、新会皮、小枳实、碧玉散、生姜汁、淡竹沥）去生姜汁、淡竹沥，加炒槐米二钱，大黑木耳三钱，白茅根、藕节各一两，重者予清肠解毒汤（焦栀子、金银花炭、青子芩、连翘、赤芍、川连、川柏、生大黄、焦枳壳、煨防风）；继则清涤肠浊以除根，方用木耳豆腐煎（大黑木耳、生豆腐、食盐）送服加味脏连丸（川连、苦参、生大黄、圆皂角仁、白芷、桃仁，为细末，纳入猪大肠中，酒水各半，煮烂捣研，和入百草霜、红曲，共捣为丸）。

  3.内痔下血，荡涤为先
何氏在论治便血时，还提到了内痔下血，又名血痔。
此病临床常表现为“肛门肿坠，滴血淋漓，或血线如溅，里急后重，因大便随下清血不止，甚则焮赤肿痛”。
治当以荡涤瘀热为先，方用清肠解毒汤去防风，加槐米、生地、桃仁、炒刺猬皮；若痛极而下血多者，酌加乳香、没药、发灰；若红肿痛收进不明显者，外施点痔法，具体方法如载：“取大水田螺一个，挑去厣，入冰、麝少许，过一宿，即化水，点上痔，即收进。

如无水田螺，用大蜗牛一个去壳，生白果一枚，同捣烂，代之亦效。”
待肿痛血止，则予升气滋阴以善后，方用补阴益气煎（人参、当归、山药、熟地、陈皮、炙甘草、升麻、柴胡）去熟地，加阿胶、生地、黑木耳。

【医案选析】
辛淡清化治湿热夹食胸腹痞满
傅左，年32岁。

湿热夹食，胸腹痞满，口腻，胃钝，溺赤。
治宜辛淡清化。

枳壳一钱五分，焦栀子三钱，广皮红一钱，西茵陈三钱，川厚朴一钱，广郁金三钱，小青皮一钱，飞滑石六钱（包煎），鸡内金二张，紫金片四分（冲）。

【赏析】   
湿热为病，易犯中焦，阻滞气机，有碍运化，以致痞满胃钝，食积不下。
口腻为湿邪之象，溺赤为热盛之征，可见此案证属湿热并重。

故何氏治以辛淡清化之品，药用焦栀子、茵陈、滑石清热祛湿，枳壳、广皮红、厚朴、郁金、青皮行气燥湿，鸡内金化食消积。
紫金片为中成药，由茅慈菇、五倍子、千金子霜、红毛大戟、麝香、梅冰片、苏合油组成，功可芳香通窍，辟秽解毒。
俟湿去热清，气机畅达，运化复常，则诸症可愈。

苦辛芳淡治吐泻腹痛
李右，年23岁。

热霍乱，吐泻腹痛，小便短热。
治宜苦辛芳淡。

藿香三钱，茯苓二钱，新会皮一钱五分，泽泻二钱，香连丸一钱，飞滑石四钱（包煎），贯众三钱，甘松六分，佩兰叶二钱，春砂壳八分。

【赏析】   
热霍乱一病，多由感受暑热湿浊之邪，或饮食不化，郁遏中焦而致。
如《素问·六元正纪大论》云：“热至则身热，吐下霍乱。”

案中之“吐泻腹痛，小便短热”乃湿热蕴结中焦之象，故何氏治以苦辛芳淡之法，药取藿香、新会皮、甘松、佩兰叶、春砂壳芳香燥湿，茯苓、泽泻淡渗利湿，香连丸、滑石、贯众清热化湿。

疏郁通降治郁胀胃不能食
金右。

郁胀，胸闷腹胀，二便不利，胃不能食，食下即胀。
治宜疏郁通降。

香附二钱，广郁金三钱，六神曲三钱，大腹皮三钱，小青皮一钱五分，煨甘遂八分，车前子五钱，地骷髅四钱，路路通十枚，紫金片四分（冲）。

【赏析】   

郁胀者，气郁而胀也。
何氏认为，病由七情郁结，气道壅隔，以致上下不通，升降失常，而现案中诸症。
故予疏郁宽中、通降浊气为法，药以香附、郁金、大腹皮行气解郁，六神曲、小青皮消积化食，煨甘遂、车前子、地骷髅、路路通通利二便，紫金片芳香辟浊。
俾郁达气畅，上下交通，则郁胀自消，食自能下矣。

平肝和胃治肝郁胃痛
王右。

肝郁，呕止，胃尚痛，腰疼。
治宜平肝和胃。

制香附二钱，广郁金三钱，蜜炙延胡索一钱五分，明乳香五分，甘松六分，络石藤三钱，宽筋草三钱，生姜汁二滴，甘蔗汁一瓢。

和匀同冲。

【赏析】   
肝气郁结，疏泄不能，横逆犯胃，伤及胃络，而致胃痛。
此案病机明确，故何氏治以平肝和胃为法。
药施制香附、广郁金、延胡索、乳香、甘松以行气活血定痛，生姜汁、甘蔗汁以和胃缓急止痛，络石藤、宽筋草以通经活络消痛。

总使肝气畅达，胃气和顺，则疼痛可已。

【验方拾萃】
达郁宽中汤
处方：沉香片五分，莱砂散一钱，生鸡内金三钱，白芍五钱，当归须、真川朴、陈香橼皮各一钱，川柴胡五分。
用晚蚕砂五钱，鲜白茅根二两，葱须五分煎汤代水。
功效：疏肝达郁，行气宽中。

主治：气胀。

此方所治之气胀，如何氏所言：“因于七情郁结，气道壅隔，上不得降，下不得升。”
临床可见胸腹胀满，四肢瘦削等症。

《素问·阴阳应象大论》言：“浊气在上，则生胀。”
治当升清降浊。
何氏用此方合聚宝丹（真沉香、广木香、春砂仁、血竭、乳香、没药、延胡索、麝香、辰砂）先通其气以宽胀，继用宣清导浊汤（晚蚕砂、飞滑石、赤茯苓、猪苓、蜜炙皂荚子、两头尖、泽兰、鲜葱须）加减通利二便以降浊。
莱砂散据后人文献记载，为莱菔子和砂仁制成散剂，有行气消胀之功。

犀角五汁饮
处方：犀角汁一瓢，鲜生地汁四瓢，金汁一两，梨汁三瓢，甘蔗汁二瓢。

用重汤炖温，频频灌服。
功效：清热泻火，养阴止痢。
主治：五色痢。

此方从组成药物来看，所治五色痢当为热盛阴伤之证，方中犀角、金汁清泄热毒，生地汁、梨汁、甘蔗汁养阴生津。
由于犀牛是国家保护动物，犀角已被禁止作为药物来使用，现在多用水牛角来替代之。
金汁为人的粪便经过多道工序而制成的中药，现今临床已基本不用。
用法中的“重汤”，为隔水蒸煮之意。

除疸丸
处方：阿硫黄三两，净青矾一两。

此两味水泛为丸，姜半夏粉一两为衣，每服一钱或钱半。
每日2次。
功效：补火助阳，祛湿退黄。
主治：黄疸。

此方出自《重订广温热论·论温热即是伏火》，文中言：“其有湿遏热伏，走入肌肉，发为阴黄，黄而昏暗，如熏黄色，而无烦渴热象；或渐次化热，舌苔黄滑，口干而不多饮。
其未化火者，宜苦辛淡温法，如茵陈胃苓汤、茵陈五苓散，加除疸丸之类。”
可见其主要治疗黄疸之未化火者。

五枝松针汤
处方：紫苏旁枝钱半，川桂枝五分，樟树嫩枝、桃树嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺。

青松针八钱煎汤代水，煎取诸药。
功效：行血通经，活络止痛。
主治：血蓄中焦之脾胀脘痛。

此方出自《重订广温热论·验方妙用》，文中说：“蓄血在中焦者属脾络，证必脘痛串胁，脉涩肢厥，胀痛在左胁者居多，故名脾胀。”
何氏以此方治之有效，方中取树之枝条入药，又以青松针煎汤代水，别出心裁，颇有新意。

加味脏连丸
处方：黑木耳一两，炒槐米两半，川连两半，雄猪直肠一段。
用雄猪直肠一段，长一尺二寸，洗净，将药物入内，两头线扎紧，用酒醋各半斤煮烂捣丸，用荸荠、红枣各四颗煎汤送下。
功效：清热燥湿，凉血止痢。

主治：痔漏下血，肛门重坠。

此方何氏认为，以槐米、川连与醋同煮，为“苦以坚肠，酸以泄肝法”，并用其治疗痔漏下血、肛门重坠等病症，奏功尤捷。
方中除川连一味，其他均可食用，故此方亦有食疗之意。

五仁橘皮汤
处方：光杏仁四钱，生薏苡仁、瓜蒌仁各五钱，白豆蔻八分拌捣郁李仁三钱，蜜炙赖橘红钱半。

水煎服。
功效：化痰消积，行气通腑。
主治：痰积胃肠之证。

此方被何氏列入消痰之方，主治痰积胃肠一证。
方中五仁，既可行气化痰，又能消积通腑，加橘红一味，以增理气消痰之功。
可见其构方巧妙，独出机杼，值得临床借鉴。

逍遥二陈汤
处方：枳壳五分拌炒仙居术八分，仙半夏、浙茯苓各钱半，炒橘白、当归须、赤芍各一钱，川柴胡五分，苏薄荷四分，炙甘草二分，玳玳花十朵（冲）。
功效：疏肝理气，健脾化痰。

主治：肝木乘脾之腹胀便溏。

此方出自《重订广温热论·验方妙用》，由逍遥散合二陈汤加减而来。
何氏认为，肝木克土有乘脾犯胃两种情况，乘脾者，可见腹必胀满，大便或溏或不爽，施药须远柔用刚。

此为何氏临床验之有效之方，可供参考。

【主要参考文献】
［1］ 何廉臣编著，连智华点校．增订通俗伤寒论［M］．福州：福建科学技术出版社，2004． 

［2］ 何廉臣增订，熊俊点校．增订伤寒百证歌注［M］．福州：福建科学技术出版社，2008． 

［3］ 汤尔群编著．何廉臣［M］．北京：中国中医药出版社，2017． 

［4］ 戴天章著，何廉臣重订，张家玮点校．重订广温热论［M］．福州：福建科学技术出版社，2005． 

［5］ 陈天祥，柴中元．“绍派伤寒”学术思想略窥———兼谈俞根初、何廉臣的学术见解［J］．浙江中医学院学报，1982，6（2）：47 49． 

［6］ 沈仲圭．略谈肝硬化的中药疗法［J］．辽宁中医杂志，1979，3（6）：4． 

 
邵兰荪 厥阴阳明同治为法，巧施引药胃痛可痊
【名家简介】

邵兰荪（1864—1922），名国香，以字行，浙江绍兴人，近代著名临床医家。
邵氏医术精湛，“医名之盛，两浙东西，大江南北，无不知者”。
然其一生忙于诊务，无暇著作，故无专著传世。
裘吉生将其临证散方收集录存于《珍本医书集成》中，取名《邵氏医案》。

之后，曹炳章钦佩邵氏之学识经验，“征求绍兴城乡各病家治愈留存方案，积十余年之久”，精选二百十余则医案，汇集成册，分门别类，编为四卷本《邵兰荪医案》。
由此，后学才可一睹邵氏临证之风采。

邵氏祖上世代务农，家境清贫，但有一叔父为民间医生，擅长传统金针疗法，邵氏除上学读书外，便以叔父为师。

邵氏勤奋好学，且天资聪颖，对叔父所传授的医学知识一学就会，故年纪尚轻便出门看诊。
但他并不以此为满足，因倾慕一位名老中医王馥原学问渊博，常留心王医师所开处方，并揣摩、研究其中医理，后有机会便投于王医师门下，学习《素问》《灵枢》等中医经典。
邵氏生平服膺叶天士、程钟龄两位医家，刻苦钻研叶氏《临证指南医案》、程氏《医学心悟》二书，对中医学理论融会贯通。
在门诊治疗时，邵氏对患者的望、闻、问、切尤其细致入微，观察首方的疗效并将其记录。

此外，他还虚心向其他医师学习，研究他人长处，弥补自己不足，不断躬身实践。
长此以往，邵氏积累了丰富的临床经验，医疗效果显著提高。

在学术上，邵氏师古人而不泥旧理，法前人而不落俗习，且具有自己的特点。

《邵兰荪医案》提要中谓“其于温暑时感及虚劳、妇女经带，俱有心得实验”。
在治则治法方面，注重气机之畅通，每于清解之中兼以梳理气机，特别是在治疗外感温病时，尤为如此。
在方药配伍方面，用药极其轻灵，柴胡、香附之类，用量均不过钱，制方亦多采用薄荷、金银花等轻清之品。
在治疗妇科病方面，邵氏认为经带之病，多与冲任相关，而冲任又与肝肾紧密联系，加之风为百病之长，“肝为五脏六腑之贼”，平素肝肾不足，肝风内盛或外风侵袭胞宫，均可引起经带疾患，故提倡在治疗时多采用风药，再配合固涩之类，一疏一涩，一宣一固，相反相成。

【学术经验】
《邵氏医案》收录各科医案214则，涉及脾胃病者如呕恶、噎膈、嘈杂、脘闷、胃痛、胁痛、黄疸、腹痛、泄泻、痢疾等近80则，占全部医案的三成有余。
《邵兰荪医案》共有四卷，卷三绝大部分记载了呕吐、噎膈、脘痛、腹痛、泄泻、痢疾等脾胃之病，卷一的“暑” “湿”等章节亦有所涉及。

通过归纳整理这些医案，笔者发现邵氏治疗脾胃病理论扎实，经验丰厚，识证立法知常达变，处方遣药独出机杼。
现通过总结其治疗呕吐、脘痛、泄泻、痢疾的经验，一窥其临证脾胃病的章法。

一、呕吐证治经验
呕吐之为病，总由气机升降失常，胃气当降不降，冲逆于上而成。
究其原因，或外感六淫，侵扰中宫；或内伤七情，波及脾胃，以致胃失和降。
邵氏所录医案中，呕吐之病因多样，病情各异，其中以肝胃不和者为多见，且此型之病情相对较重，甚者发生噎膈。

余则另有因于寒湿或因于湿热者，导致脘闷欲呕，病情则相对较轻。

  1.呕恶不甚，气顺为要
呕吐之病情较轻者，常表现为脘中痞闷，恶心欲呕，呕不甚者。

缘因气机运行失常，上冲中脘所致。
此时，邵氏针对引起气机失常的各种原因给予相应的治疗，总以气顺为主要目的。
俾病因得去，气机得顺，中脘得安，则呕恶自止。
如《邵氏医案》载：“癸水趱迟，气冲脘闷欲呕，脉沉涩，苔白如粉，宜顺气和中。

乌药一钱五分，仙半夏一钱五分，广藿香一钱五分，桑寄生三钱，阳春砂七分，紫苏梗二钱，炒谷芽四钱，佛手花八分，生牡蛎四钱，绿萼梅一钱五分，香附一钱五分。
3剂。”
从案中之脉象和舌象可以看出，病由寒湿之邪阻滞气机，而致气运失常，冲于胃脘，引起脘闷欲呕。
故治以温中燥湿，顺气和中为法。

药用乌药、阳春砂温中行气，半夏、藿香、紫苏梗行气燥湿，佛手花、绿萼梅、香附疏肝理气，炒谷芽和中。

又如：“风湿条热，下寒身疼，肢楚气冲，脘闷欲呕，脉寸浮滑，苔黄咳逆，咽中不爽，尤宜防剧。
炒栀子二钱，瓜蒌皮三钱，桔梗一钱五分，前胡一钱五分，淡豆豉一钱五分，广郁金（原杵）三钱，蝉衣一钱，炒莱菔子二钱，广橘红一钱，枳壳一钱五分，象贝三钱，引鲜竹肉三钱。

2剂。”
案中虽未明言顺气，然则意在其中。
是案缘由风热之邪侵犯肺卫，以致肺气失宣，升降失司，殃及胃气，而现脘闷欲呕之症。
故治以清热祛风、行气止咳之品。

俟风去热清，肺气得调，则胃气可顺，呕恶亦止。

  2.脘格作吐，通降为先
呕吐之病情较重者，或脘格呕恶，或隔气作吐，对饮食已有所影响，常引起食饮难下，或入胃易呕等症状。

所记录的邵氏医案中，此型多责之于肝脏，肝郁气结，横逆犯胃，而致胃失和降，上逆作呕。
治疗当肝胃同治，以苦辛通降为法。
此法之意当承于叶天士之说，如《临证指南医案·呕吐》中云：“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领。
用药以苦辛为主，以酸佐之。”

邵氏处方时喜用吴茱萸拌炒黄连，取左金丸之意，以疏泄肝胃气机，降泄肝胃逆气，两药用量则随病情而定。
邵氏还常用刺猬皮一药治疗胃气上逆，宋代寇宗奭所著《本草衍义》中谓“此物兼治胃逆，开胃气有功，从虫从胃有理焉”，清代姚澜所著《本草分经》中亦言其“苦平，开胃气，治胃逆”，如是观之颇为应机。

如《邵兰荪医案》中记载邵氏治“大西庄黄。

肝逆犯胃，脘格呕恶，脉右细滞，左弦，舌色还和”，施以苦辛通降之法。
药用“干姜四分，猬皮钱半，蔻壳钱半，乌药二钱，厚朴一钱，通草钱半，赤茯苓四钱，玫瑰花五朵，仙半夏钱半，谷芽四钱，吴萸五分拌炒川连八分”。
药后胃气渐和，呕恶已止，“脉弦细，舌微白，着根淡黄”，缘由湿热尚在，气机不利，故予和中利湿之品善后，方以“藿梗二钱，蔻壳钱半，谷芽四钱，甘松四分，省头草钱半，赤茯苓四钱，枳壳钱半，绿萼梅钱半，厚朴一钱，新会皮钱半，通草钱半”。

又治“安昌徐妇。
隔气作吐，脉左沉弦，右弦滑，经停五月，舌薄白，根稍厚。
此肝逆犯胃，宜厥阴阳明同治。
仙半夏钱半，炒谷芽四钱，新会皮钱半，藿香梗二钱，吴茱萸五分拌炒川连七分，紫苏梗钱半，绿萼梅钱半，刺猬皮一钱，川朴一钱，木蝴蝶四分，蔻壳钱半”。

此案用药与上案颇为相似，亦多苦辛通降之属，药后患者“隔气较瘥，脘中稍和，脉两手切来弦滑，经停五月，舌根微黄”。
于是，邵氏仍遵前法加减，药以“刺猬皮一钱，广藿香钱半，乌药钱半，川楝子钱半，紫苏梗钱半，蔻壳钱半，木蝴蝶四分，绿萼梅钱半，钗斛三钱，炒谷芽四钱，新会皮钱半”而收功。

二、脘痛证治经验
脘痛，又称胃脘痛，是指以心窝以下、脐以上的胃脘部疼痛为主症的一种病证，在脾胃病中颇为常见。
西医学中的急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、胃癌等均可出现胃脘疼痛的症状。
记录邵氏医案的两本医书中，胃脘疼痛医案所占的分量亦是不小。

笔者通过对这些医案的分析发现，邵氏治疗胃脘痛，立法应机而施，并十分重视肝胃之间的关系，常以厥阴阳明同治为法。
遣药处方灵活变通，喜用路路通一物为引药通经活络，且常有效验。
现将其治法经验分述于下，以资借鉴。

  1.湿热为患，清热导滞
引起胃脘疼痛的原因众多，湿热为其中之一，明代皇甫中所著《明医指掌·心痛》中提出“胃脘湿热痛”的观点。
湿热中阻，湿滞胃脘，热郁中焦，导致胃失和降，气机不利，不通则痛。
当治以清热祛湿，行气导滞为法。

邵氏常用冬瓜子、大腹皮、通草、省头草等清热利湿，导湿热之邪从小便而出。
如《邵氏医案》载：“湿热未化，汗彻热清，苔尚黄燥，脘腹疼。
导滞再进，尚防变幻。
瓜蒌皮四钱，广郁金二钱，冬瓜子三钱，焦谷芽三钱，光杏仁三钱，大腹绒一钱五分，丝通草一钱五分，省头草一钱五分，天花粉一钱五分，神曲三钱。

3剂。”
湿热导致脘腹疼痛，故予以清热导滞之品，待湿去热清，气机通利，则脘腹可安。
同时亦不忘施以焦谷芽、神曲等和中护胃之品。

  2.嗜酒肝横，分消利气
酒之一物，性大热，易生湿。
是故嗜酒之人，体内多有湿热，容易阻滞气机，妨碍气行。
倘若肝气受阻，疏泄不利，横逆犯胃，则易导致脘腹疼痛之症。

邵氏在治疗此证时，常解酒为先，断除根源；继则疏肝解郁，分消利气。
组方用药，枳椇子（即鸡椇子）为常用解酒之药，川楝子、厚朴、青皮、乌药、降香则多为疏肝行气之品。
如《邵兰荪医案》中治“安昌黄。
嗜酒湿胜，脉弦，肝横，脘腹痛。

宜解酒，分消利气为主。
川楝子三钱，瓦楞子四钱，鸡内金三钱，枳椇子三钱，延胡索三钱，白豆蔻（冲）八分，厚朴一钱，玫瑰花五朵，小青皮八分，乌药三钱，降香八分”。
案中除了前述之药，还用到瓦楞子制酸止痛，延胡索行气止痛，玫瑰花芳香理气，以增分消利气之力。

  3.营血亏虚，养血平肝
肝为藏血之脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，司疏泄条达之能，行调畅气机之功。
一旦营血亏虚，涵养不足，肝气就易过亢，横克胃土，引起胃脘疼痛。
于此证型，邵氏常用养血平肝之法以治之，补养营血莫过于当归一味，平肝止痛不离乎川楝子散；遣台乌药行气止痛，用玫瑰花疏肝理气；生牡蛎者，平肝以潜阳；云茯苓者，健脾以养血。

此大抵用药之章法也。

如《邵氏医案》中载：“营虚胃痛，脉虚，肢稍冷，癸水不调，宜当归桂枝汤加减。
当归（小茴五分拌炒）三钱，生牡蛎四钱，川楝子三钱，乌药二钱，桂枝五分，茯苓四钱，草豆蔻一钱，玫瑰花五朵，炙甘草五分，延胡索二钱，省头草三钱。

3剂。”
又如《邵兰荪医案》中治“遗风庞。
营虚胃痛，脉虚，心悸，宜辛甘治之。
丹参三钱，沉香曲钱半，九香虫钱半，生牡蛎四钱。

清煎4剂。
又，胃痛未除，脉虚左弦，心悸如悬，仍宜养血平肝。
全当归钱半，川楝子三钱，茯神四钱，乌药钱半，九香虫钱半，炒延胡索钱半，炒谷芽四钱，玫瑰花五朵，生牡蛎四钱，草豆蔻一钱，丹参三钱”。

两案虽均为营虚胃痛，但又不尽相同。
前案有肢冷一症，故用小茴香拌炒当归，并加桂枝以通阳散寒；后案多心悸一症，故将茯苓改茯神以宁心安神，并加用丹参一味清心除烦。
此治之变法，知常而达变也。
然唯草豆蔻一药，容易劫津，营虚之体，还当慎用。

  4.厥阴阳明，同治为法
在两书所录医案中，邵氏常提到“厥阴阳明同治”的治法，盖厥阴当为足厥阴肝，阳明应是足阳明胃。
肝胃同居中焦，关系十分密切，肝之疏泄不及常影响到胃之通降，且证情较重。

如《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”
《临证指南医案》亦言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”
邵氏深知此点，主张“醒胃必先制肝”，并立厥阴阳明同治之法以兼顾标本，使肝胃相和，则脘痛可愈。

如《邵兰荪医案》中，邵氏治“安昌李文彬。
脘痛窒极，口涌清水欲呕，脉弦，舌白，中心微黄，肢稍乍冷，宜厥阴阳明同治。
干姜二分，草豆蔻一钱，降香八分，瓦楞子（打）三钱，吴茱萸三分拌炒川连八分，桂丁四分，厚朴一钱，仙半夏钱半，谷芽四钱，通草钱半，玫瑰花五朵。
清煎3剂。

又，脘痛未除，呕恶已差，脉弦肝横，舌厚嫩黄。
宜疏泄厥阴为治。
川楝子三钱，枳实钱半，瓜蒌皮三钱，郁李仁三钱，延胡索二钱，炒谷芽四钱，薤白一钱，玫瑰花五朵，草豆蔻一钱，刺猬皮钱半，厚朴钱半。
清煎3剂。

又，脘痛较减，脉弦，嗳气上逆，肝木未和。
姑宜镇逆和胃为妥。
金沸花（包煎）三钱，川楝子三钱，瓦楞子四钱，炒谷芽四钱，代赭石三钱，延胡索二钱，薤白一钱，鸡内金三钱，仙半夏钱半，刺猬皮钱半，厚朴钱半”。

是案病起肝逆犯胃，胃失和降，故清水上泛而欲呕，肝气攻窜而作痛。
邵氏治疗予以厥阴阳明同治。
初用通阳泄浊为法，继则疏泄厥阴为治，终以镇逆和胃为妥，次序不乱，章法可循，能为师法。

  5.巧施引药，通经活络
纵览邵氏的医案可以发现，其处方用药独具特色，善用引药。
清代尤怡《医学读书记》中云：“药无引使，则不通病所。”
杨维仁在《医学阶梯》中言：“汤之有引，如舟之有楫。”

遣药组方时，合理运用引药，能够增强主方药效，从而可以起到事半功倍的效果。
胃脘痛一病，叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》说：“初病在经，久痛入络。”
邵氏生平服膺叶氏，尽得其旨，故于治疗胃脘疼痛时，不论病之初久，常用路路通一味作为引药，缘其既能通经理气，又可活络行血，初久皆宜。
路路通状为球形似蜂窝，孔窍满布，质硬体轻，《本草纲目拾遗》谓“其性大能通行十二经穴”，俾经通络活，气血调和，则疼痛可已。

于此观之，邵氏将其用为引药，不无道理。

如治“肝阳犯胃，脘痛彻背，呕酸作吐，右脉细左弦，苔白，痰气交阻，肢尖不煦，恐厥，宜厥阴阳明同治，佐祛瘀化痰。
姜半夏一钱五分，金沸花（包）三钱，刺猬皮一钱，枣槟三钱，川连（吴茱萸五分拌炒）六分，炒五灵脂三钱，广郁金（生打）三钱，草蔻一钱，桂心四分，瓦楞子四钱，茯苓四钱，引路路通十颗。

3剂”。
又治“蜀阜孙。
腹痛联脘，脉弦，肝横，嗳气上逆。
姑宜疏肝和中。

川楝子三钱，鸡内金三钱，生香附三钱，左金丸八分，延胡索二钱，贡沉香五分，广郁金三钱，佛手花八分，炒青皮八分，炒谷芽四钱，枳壳钱半，路路通七枚。
4剂”。
再治“安昌俞。
脘腹联痛较减，脉弦细，腰胯坠，湿热犹存，还宜前法加减再进。

川楝子三钱，草豆蔻一钱，鸡内金三钱，九香虫钱半，延胡索三钱，茯苓四钱，木蝴蝶四分，玫瑰花五朵，生牡蛎四钱，豨莶草三钱，通草钱半，引路路通七颗。
4剂”。
从此三则医案可以看出，无论是肝胃不和，还是痰气交阻，亦或湿热内蕴，邵氏均用到了路路通，似可为佐证也。

三、泄泻证治经验
泄泻之发病，临床常以粪便稀薄，或完谷不化，甚至泻出如水样为特征，并多伴有排便次数增多。
古籍中对泄泻的分类及命名方法众多，有以发病脏腑命名的，如脾泄、胃泄、大肠泄、肾泄等；有以症状特点命名的，如飧泄、濡泄、溏泄、滑泄等；有以病因命名的，如暑泄、酒泄、食泄、疫泄等。

邵氏医案中，有关泄泻的医案记载颇多，因于外感者有之，因于内伤者亦有之。
现分门别类，将其治法择录如下。

  1.法喻嘉言，逆流挽舟
泄泻因于外感者，缘由外邪侵袭，扰乱中焦，以致运化失司，清浊不分，水谷混杂而下。
且临床常夹有外感之症状，如恶寒发热，咳嗽肢酸，头痛身重等。
邵氏效法喻嘉言之逆流挽舟法，选用《活人》败毒散以消息施治。
是方既疏解表证，又和中举陷，表里同治，内外兼顾，与证颇为合拍。

如《邵氏医案》载：“苔微白，脘闷，大便忽泻，脉细左弦，寒热交作，呛咳，肢楚，胃钝，小溲乍赤，宜《活人》败毒散加减治之。
酒炒柴胡一钱，羌活一钱五分，桔梗一钱五分，范曲三钱，前胡一钱五分，独活一钱五分，枳壳一钱五分，丝通草一钱五分，川芎一钱，赤茯苓三钱，厚朴一钱五分。
3剂。”

  2.施六一散，清利湿热
泄泻因于湿热者，起于湿热之邪困阻中焦，蕴结肠道，导致运化失职，气机不畅，而现泻下急暴，泻而不爽，便黄溲赤等症。
邵氏治疗此证，常以清利湿热为法。
方用《伤寒直格》之六一散以清热利湿，并配以川连、通草、猪苓泻火利水，藿香、川朴、陈皮、枳壳行气燥湿。

同时，不忘予焦六曲、鸡内金等健胃和中之品。
如治“遗风王。
舌厚黄滑，便泻不化，脉弦濡，小便不利，此属湿热。
脘闷，宜和中清利。

藿香梗二钱，焦六曲四钱，蜜银花二钱，猪苓钱半，原滑石四钱，炒川连七分，扁豆衣三钱，通草钱半，川朴一钱，省头草三钱，新会皮钱半，引荷叶一角。
2剂”。
又治“遗风庞。
舌黄滑，脉弦濡，便利腹痛，此属湿热。

宜治防痢。
广藿香二钱，焦六曲四钱，青木香七分，大腹皮三钱，六一散三钱，炒川连五分，炒枳壳钱半，新会皮钱半，川朴一钱，猪苓钱半，通草钱半。
清煎3剂”。

  3.治木克土，平肝和中
泄泻因于肝脾者，多与情志有关，或由抑郁恼怒，肝气郁结，失于条达，横逆乘脾；或由思虑太过，脾气暗耗，偏于虚弱，肝脏来克，以致运化失常，水谷不分，混杂而出。
邵氏医案中，关于此型的医案记载颇多，治疗多以平肝和中之法，然亦有症情复杂者，则需随症消息变化。

如治“木克土化泻，脉弦而涩，舌滑脘闷，带下癸涩，姑宜顺气和中。
乌药二钱，大腹绒三钱，化龙骨一钱五分，炒青皮八分，茯苓四钱，砂壳一钱五分，芡实三钱，厚朴一钱五分，木蝴蝶五分，新会皮一钱五分，绿萼梅一钱五分。
3剂”。
又治“木克土化泻，脉弦细，中焦窒格，经停防胀，宜利中分消为治。

大腹绒三钱，新会皮一钱五分，绿萼梅一钱五分，鸡内金二钱五分，厚朴一钱五分，原粒砂仁一钱，茯苓皮一钱五分，玫瑰花五朵，炒车前三钱，乌药二钱，炒谷芽四钱。
3剂”。
两案均为肝木乘克脾土作泻，其病尚在气分，故予乌药、大腹皮、砂仁壳、陈皮、厚朴、绿萼梅等疏肝解郁、行气和中之品以治之。

另有泄泻日久，伤及阴分，而致津亏血少者，可见口干咽燥，面色少华，舌红苔少，脉弦细数等症。
邵氏常于平肝和中的同时，予以阿胶、白芍滋阴养血，沙参、石斛养阴生津。
如治“木克土，便泻心涎，脉弦，舌尖红，腹中有瘕，经闭，宜猪苓汤加减治之。
猪苓一钱五分，炒阿胶一钱五分，炒白芍一钱五分，藿香梗二钱，泽泻三钱，左金丸八分，厚朴一钱，玫瑰花五朵，茯苓四钱，炒青皮七分，新会皮一钱五分。

3剂”。
又治“木克土化泻，脉右弦，中痞气滞腹痛，舌红，经阻，宜养胃和中平肝。
北沙参三钱，生白芍一钱五分，砂壳一钱五分，石决明六钱，茯苓四钱，新会皮一钱五分，石莲子三钱，玫瑰花五朵，钗斛三钱，省头草三钱，藿香梗二钱。
3剂”。

  4.医久泻者，健脾益肾
泄泻因于脾肾者，常便泻不已，经久难愈，缘由脾肾亏虚，运化乏力，固摄无权。
邵氏治之，总以健脾益肾，固涩止泻为法。

药用杜仲、川断、覆盆子益肾，茯苓、芡实、怀山药健脾，乌鲗骨、赤石脂、龙骨、粟壳固涩。
如治“癸水涩少不调，脉虚细，带下，便泻不已，中痞气滞，宜和中止泻为主。
乌鲗骨三钱，赤石脂（包）三钱，芡实三钱，化龙骨三钱，原粒砂仁一钱，怀山药四钱，川断三钱，粟壳一钱五分，丹参三钱，杜仲三钱，香附二钱，绿萼梅一钱五分。
4剂”。

又治“癸涩迟滞，脉涩，腰疼，带下，便泻，中痞，宜理气和中。
乌药二钱，石莲子三钱，原粒砂仁一钱，覆盆子三钱，茯苓四钱，怀山药四钱，丹参三钱，佩兰叶一钱五分，杜仲三钱，芡实三钱，化龙骨三钱。
4剂”。

  5.宗乌梅丸，安虫止泻
泄泻因于虫积者，多发于稚幼之孩，饮食不洁，致虫入内，攻窜作痛，泄泻下利。
邵氏宗乌梅丸之意，治以安胃和中止泻之法。
药用乌梅、川连、川楝子、川椒之酸苦辛以治虫安胃，炒谷芽、神曲、鸡内金以和中，藿香、茯苓、通草、大腹皮、车前子化湿利水以止泻。

如治“稚孩虫气内着，腹痛作泻，脉滞滑，苔白，口渴呕恶，姑宜安胃和中。
乌梅一个，川连（吴萸四分拌炒）五分，广藿香二钱，川楝子二钱，炒川椒廿粒，厚朴八分，炒谷芽四钱，延胡一钱五分，茯苓三钱，仙半夏一钱五分，通草二钱半。
3剂”。
又治“虫气作痛，腹泻，肢肿面浮，脉沉细，苔白，口渴，症属重极，宜利中分消。

乌梅一个，大腹绒三钱，省头草三钱，椒目五分，延胡索二钱，茯苓皮四钱，厚朴八分，广木香七分，通草丝一钱五分，炒车前三钱，地骷髅三钱。
3剂”。

四、痢疾证治经验
痢疾一病，临床常表现为腹痛、里急后重、下痢赤白脓血等症状。
《内经》谓之肠澼，《难经》称其大瘕泄，宋代《济生方》始有痢疾之名，他如滞下、重下等亦为痢疾之别称。
西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及溃疡性结肠炎等，与本病颇相类似。

两书所收邵氏医案中，痢疾的医案虽然记载不多，但是其证型不尽相同，用药亦各有差别，同样值得欣赏学习，以从中获取治疗痢疾的思路和方法，指导临床实践。

  1.暑湿之痢，清暑和中
暑湿痢者，缘由暑湿之邪内侵人体，伤及胃肠而致。

暑性炎热，易伤津耗气；湿性黏滞，常困阻中焦。
两者相合，蕴于胃肠，致使气机阻滞，通降失司，发为痢疾。
邵氏治疗此型，常以清暑和中为法。
处方首选六一散，用滑石以散热渗湿，甘草以和中清热，合用则清暑利湿和中；并配以藿香解暑化湿，通草清热利水；余则随症而施。

待暑解湿去，气机复常，则下痢自止。

如《邵兰荪医案》中治“遗风庞。
便痢未除，脉弦急，气不和，舌厚黄滑，潮热。

姑宜清暑和中。
焦六曲四钱，青蒿子钱半，大腹皮三钱，藿香梗二钱，六一散三钱，扁豆衣三钱，省头草二钱，通草钱半，川朴一钱，炒麦芽三钱，仙半夏钱半。
3剂”。
又如《邵氏医案》载：“暑湿伤气，苔滑白，脉濡细，腹痛，泻痢，溺少，宜清阳明经为主。

白头翁一钱五分，藿香三钱，泽泻三钱，青木香七分，滑石四钱，新会皮一钱五分，猪苓二钱五分，炒银花二钱，草决明（即青葙子）三钱，丝通一钱五分，枳壳一钱五分，引荷叶半张。
3剂。”

两案虽均为暑湿下痢，然又有所差异，究之在于暑湿之多少。

前案舌厚黄滑，并有潮热，为暑多湿少，故于方中加用青蒿子、扁豆衣、省头草等以增清解暑热之力；后案苔滑白，脉濡细，为湿多暑少，故于方中加用泽泻、新会皮、猪苓等以强祛湿利水之效。

  2.湿热滞下，清热祛湿
湿热之邪积于肠腑，搏结气血，壅塞肠道，以致传导之能失常，脂络受损，气血凝滞，腐化为脓血，而现痢下赤白之症。

此为湿热痢之病机表现也。
邵氏治疗此类，常以白头翁、人中黄、金银花清热解毒，凉血止痢；土茯苓、省头草、黄柏清热祛湿。
如《邵氏医案》中载：“痢下赤白，脉弦细，苔滑白尖红，小腹下坠，湿热蕴蓄，仍遵前法加减为妥。
白头翁二钱，茜根二钱，川石斛三钱，人中黄八分，生白芍一钱五分，土茯苓四钱，草决明（即青葙子）三钱，金银花一钱五分，省头草三钱，卷柏一钱，石莲子（生杵）三钱，引干荷叶半张。

3剂。”
案中考虑到痢下伤阴，故加用石斛、白芍以滋阴养血；并以干荷叶半张为引，取其升发清阳之力，同时亦合《内经》“下者举之”之意。

  3.阴虚肠澼，滋阴清热
阴虚肠澼，多由素为阴虚之体而感痢，或痢下时久而伤阴所致。
常表现为痢下赤白脓血，或下鲜血黏稠，里急后重，口干心烦，舌红苔少乏津，脉细数。
针对此型的用药，邵氏常以白芍、阿胶养血和营，石斛、天花粉清热生津，并用白头翁汤加减以凉血解毒止痢。

如治“后马周。
肠澼久累，脉弦，舌滑，头晕而疼。
宜黄连阿胶汤治之。
炒川连八分，炒白芍钱半，白头翁钱半，北秦皮钱半，赤茯苓四钱，枳壳钱半，青木香八分，草决明（即青葙子）三钱，炒驴胶钱半，荆芥炭钱半，通草钱半，引荷叶一角。

1剂”。
又治“痢已带粪，脉细数，苔红稍淡，小溲略利，咽干音嘶，宜清热解毒，不致变幻，无虑。
马勃一钱，人中黄八分，原滑石四钱，白头翁一钱五分，金银花三钱，川石斛三钱，生谷芽四钱，牡丹皮二钱，生白芍一钱五分，石莲子三钱，天花粉一钱五分。
3剂”。

细察两案，症情不尽相同，治疗各有侧重。
前案尚有肝阳上越之象，故予黄连阿胶汤合白头翁汤加减，清肝热而滋阴血。
后案阴津亏虚较甚，热势相对明显，故施以清热解毒、养阴生津之品。

  4.休息下痢，和中清利
休息下痢，时发时止，经久难愈，多由病患过食膏粱厚味，或因医者早用滋阴之剂，而致湿热留恋不去，日久蕴蓄，伤及中气。
中气一伤，则津液郁滞，肠腑失润，因此圊而不爽。

邵氏治疗以和中清利并进，扶正祛邪兼施。
发作以清肠为主，缓解以调中为治。
如在《邵兰荪医案》中治“某。
休息下痢，脉弦濡，跗浮脘闷，此湿热蕴蓄，宜和中清利。

秦艽钱半，藿香梗二钱，炒枳壳钱半，猪苓钱半，厚朴一钱，原滑石四钱，青木香七分，泽泻三钱，大腹皮三钱，冬瓜皮三钱，新会皮钱半。
3剂。
又，休息下痢，圊而不爽，脉涩滞，胃钝，湿热犹存，舌微白。
宜和中清利。

藿梗二钱，左金丸八分，川楝子三钱，大腹皮三钱，滑石四钱，炒枳壳钱半，赤茯苓三钱，石莲子三钱，厚朴一钱，广木香七分，新会皮钱半。
3剂”。
初方以藿朴胃苓加减清利湿热，次则以平肝和胃之药治之。
按症情之变，其后尚需施以补气之品，方能令疾病向愈。

【医案选析】
柔肝养血治肝虚所致食入欲呕
肝虚晕眩目暗，脉虚癸涩，食入欲呕。
宜柔肝养血。

桑寄生三钱，枸杞子三钱，钗斛三钱，当归身一钱五分，杜仲三钱，香附三钱，新会皮一钱五分，枣仁三钱，甘菊一钱五分，仙半夏一钱五分，茺蔚子三钱。

5剂。

【赏析】   

肝血亏虚，上荣乏力，头目失养则晕眩目暗；阴不涵阳，肝气过亢，横逆犯胃则食入欲呕；脉虚、癸涩为肝肾不足之象。
故治疗予枸杞子、钗斛、当归身、枣仁以滋阴养血柔肝，香附、陈皮、半夏以疏肝行气止呕，桑寄生、杜仲滋养肝肾，甘菊花、茺蔚子清肝明目。

半夏泻心汤加减治泄泻脘格欲呕
木克土化泻，脉涩脘格，心涎欲呕，癸涩不调。
宜泻心汤加减治之。

干姜二分，炒白芍一钱五分，炒谷芽四钱，通草一钱五分，川连（吴茱萸五分拌炒）七分，北细辛二分，香附一钱五分，玫瑰花五朵，仙半夏二钱，厚朴一钱五分，佩兰叶三钱。

3剂。

【赏析】   
肝木不舒，郁结乖戾，横克脾土而作泻，逆犯胃土而欲呕，以致升降失调，寒热错杂。
故以辛开苦降、平调寒热之半夏泻心汤加减治之，并施香附、厚朴等疏肝行气之品。
俟肝气得舒，脾胃免遭其克，则病症有向愈之机。

一贯煎合川楝子散加减治肝块作痛脘中嘈杂
肝块作痛，脘中嘈杂，脉左弦右涩，癸涩带注，腰酸背掣。

姑宜养血平肝。

生地三钱，川楝子一钱五分，生牡蛎四钱，炒小胡麻三钱，归身二钱，延胡索二钱，九香虫一钱，玫瑰花五朵，炒白芍一钱五分，木蝴蝶四分，川断三钱。

5剂。

【赏析】   
肝阴不足，肝气郁结，络脉失养则作痛，郁热扰胃则嘈杂。

治宜养血平肝为法，方以一贯煎合川楝子散加减，药用生地、胡麻、当归、白芍滋阴养血，川楝子、生牡蛎泄肝平肝，延胡索、九香虫、玫瑰花、木蝴蝶行气止痛，另用一味川断滋补肝肾，强筋健骨。

鸡金散加减治湿热发黄
湿热发黄，脉弦肝木偏横，腹臌跗浮。
癸趱迟，属重极，宜鸡金散加减。

鸡内金三钱，绵茵陈三钱，地鳖甲一钱五分，海金沙四钱（包），沉香五分（冲），厚朴一钱，香附二钱，地骷髅三钱，原粒砂仁一钱，通草一钱五分，大腹绒三钱。

4剂。

【赏析】   

湿热内蕴，熏蒸肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢，发为黄疸。
腹部鼓胀，跗部水肿为病重之象。
鸡金散为《医宗必读》所载方剂，内含鸡内金、沉香、砂仁、陈香橼四味，主治鼓胀肿满，小儿疳积。
邵氏以此方加减治之，加茵陈、海金沙、地骷髅、通草、大腹绒以增强清利湿热之功，易香橼为厚朴、香附，加大行气燥湿之力。

顺气和中治肝逆中满气滞
肝逆未平，中满气滞，脉细涩，腹痛经停。

防肿胀。

乌药二钱，生牡蛎四钱，川楝子三钱，厚朴一钱，炒白芍一钱五分，新会皮二钱五分，炒谷芽四钱，炒青皮八分，砂壳一钱五分，绿萼梅一钱五分，佛手花八分。

3剂。

【赏析】   
肝气不舒，疏泄失司，攻窜作乱，而致中满气滞，腹痛经停。

治疗当以顺气和中为妥。
药用乌药、厚朴、陈皮、青皮行气止痛，川楝子、生牡蛎泄肝平肝，炒谷芽、砂壳、绿萼梅、佛手花理气和中。

清暑平肝理气治秋暑腹痛便赤
渔庄沈。
秋暑内逼，腹痛如绞，大便赤不爽，脉弦濡，舌赤，呕恶。
防痢。

藿香钱半，红藤钱半，炒金银花三钱，仙半夏钱半，左金丸八分，广郁金三钱，滑石四钱，莱菔子三钱，省头草三钱，川朴一钱，枳壳钱半。

清煎2剂。

【赏析】   
暑热之邪内侵人体，逼迫肝经，阻滞气机，扰乱肠胃，以致腹中绞痛，气逆呕恶，便赤不爽。
故治以清暑平肝、理气止痛之品，使邪去肝平，气机复常，则肠胃自安，诸症可愈。

胃苓汤加减治便泻中痞肠鸣
癸涩迟滞，脉沉清便泻，中痞肠鸣。

宜胃苓汤加减。

炒茅术一钱五分，猪苓一钱五分，大腹绒三钱，通草一钱五分，厚朴一钱五分，泽泻三钱，生薏苡仁四钱，玫瑰花五朵，新会皮一钱五分，茯苓四钱，乌药二钱。

3剂。

【赏析】   
肠鸣便泻，中脘痞满，缘由湿邪内盛，困阻肠胃，气机不利，传导失职。

《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄。”
邵氏治以祛湿和胃、利水止泻之胃苓汤加减为法，加用大腹绒、通草、生薏苡仁以增清利湿邪之力。
方证合拍，药到病愈。

太安丸法加减治稚孩腹痛便泻
稚孩湿热内着，脉弦濡，身微热，腹痛坚满，大便忽泻。
宜太安丸法加减治之。

焦神曲三钱，仙半夏一钱五分，广藿香二钱，枳壳一钱，炒川连四分，赤茯苓三钱，通草一钱五分，佛手片五分，陈皮一钱，炒莱菔子三钱，红藤一钱五分。

【赏析】   

小儿脾常不足，易致食积，加之湿热蕴蓄，困阻中焦，气滞脘腹，而现腹痛便泻之症。
关于太安丸的记载，《汤头歌诀》在讲保和丸时载：“神曲与山楂，苓夏陈翘菔（音卜）子加。
曲糊为丸麦（芽）汤下，亦可方中用麦芽……太安丸内加白术（二两），中消兼补效堪夸。”
可知太安丸为保和丸加白术一味。

邵氏用此方之法消食导滞和胃，加藿香、川连、通草以清热燥湿，枳壳、红藤以行气止痛。

【主要参考文献】
［1］ 邵兰荪．邵氏医案［M］／／裘庆元辑．珍本医书集成（第四册）：医案、杂著类．北京：中国中医药出版社，1999． 

［2］ 邵兰荪．邵兰荪医案［M］／／曹炳章辑．中国医学大成（八）：医案医话分册．北京：中国中医药出版社，1997． 

［3］ 彭田芳，王振亮．试探邵兰荪运用引药的特点［J］．国医论坛，2016，31（2）：13 15．

［4］ 陈永灿．简易名方临证备要［M］．北京：人民卫生出版社，2016． 

陈良夫 胃脘胀痛疏运清理，泄泻痢疾薄味调养

【名家简介】
陈良夫（1868—1920），名士楷，自号静庵，浙江嘉善人。
陈氏学验俱丰，为具有较高造诣的近代名医。
陈氏行医30年，名声当时，求诊者络绎不绝。

陈氏忙于诊务，无暇著述，所遗《颍川医案》十二册乃其门人孙凤翎、徐石年、陈昌年等随诊记录，后由其子陈可南整理而保存至今。

陈氏少小颖悟，学以勤奋，每至夜半方休，年十九时便中秀才，后弃儒习医。
师从同邑吴树人，吴氏勉以良医功同良相，仁人即是济世。

一入师门，如鱼得水，陈氏白天从师侍诊，夜间饱览吴氏藏书、诸经典医籍；对太夫子吴云峰《证治心得》一书用力最勤，深有领悟，所得颇甚；随诊之际，手录吴树人《延陵医案》数册，时时温习，探其精微。
悬壶不久，便显露头角，声名鹊起，求治者踵趾相接。
陈氏审证立方，每有独到之处，才思敏捷，长篇累牍，一挥而就。
述病因病机，引经据典；立治法方药，妥帖精当。

陈氏门人弟子，先后近30人，桃李成荫，传承其衣钵，使陈氏医脉代有传人。

在学术上，陈氏能师承学术渊源，刻苦钻研，笃于实践，长于时症治疗，亦擅长杂病调理。
陈氏对于阴阴学说洞悉其奥，娴熟其用，从查病探因，到析理论治，无不寓阴阳于其内，将阴阳学说贯穿于辨证论治的始终，陈氏认为“人之阴阳本相抱而不离”，辨阴阳洞察入微，融于具体。

陈氏还认为内伤、外感、六经、八纲，均离不开脏腑病变，而土贯五行，发育万物，人以胃气为养，在治疗上确立了“薄味调养”的原则，抚养胃阴为主，用药不刚不燥、不滋不腻，以使胃气充旺，后天化源不绝，五脏自有相生之妙。
在外感温病辨治过程中，擅将脏腑辨证和卫气营血辨证相渗透切合，纵横交错，以脏腑为经，卫气营血为纬，经纬并用，相得益彰。
邪在卫气，辨证突出肺胃；而邪在营血，辨证突出心肝。
在治疗上，陈氏认为时病当重痰热，诸症多端，无不与痰热作祟相关，急去留痰，则无形之热势自孤；杂病则需重视痰源，痰之所生，原因众多，除湿之外，火与气亦能生成，若阴虚为本，痰热为标之候，自当养阴生津，火降痰自清。

陈氏治疗上十分推崇“阴精所奉其人寿”，治病注重养阴。
在温病治疗中以津液为至宝，留得一分津液，方有一分生机。
而杂病论治时，多由于阴不足而阳有余引起七情、五志化火而伤及五脏之阴，尤以肝肾之阴为主，杂病养阴则以滋养肝肾之阴为主，但亦时刻不忘顾护胃阴。
陈氏用药以轻灵、清凉见长，盖其辨证准确，方药贴切，轻剂同样取效，也十分符合其薄味调养的主张。

【学术经验】
陈氏不仅以治疗热病而著称，亦擅长内伤杂病的调理。
对于脾胃病诊治方面，他在习得经典《内经》《金匮》而后，汲取东垣、丹溪之学，于张景岳、叶天士等诸家学说，尤为服膺，且对《证治心得》一书中“七情六气为杂证所必兼”之论，深悟其要义，在临床治疗中，亦极重视七情六气，尤认为“肝为百病之贼”，遣方用药时多有兼顾。

陈氏治验丰富，临床案例颇多，疗效卓著，有其自身特色经验。
现分别从胃脘胀痛、泄泻和痢疾三个方面予以整理介绍。

一、胃脘胀痛证治经验
陈氏认为，胃居中焦，上连食管，下联小肠，主受纳、腐熟水谷。
饮食入口，经过食管（咽）进入胃中，在胃气的通降作用下，由胃接受和容纳，故胃有“太仓” “水谷之海”之称。
经过胃气的磨化和腐熟作用后，饮食物形成食糜状态并初步被消化，容纳于胃中的饮食物，精微物质被吸收，并由脾气（依赖脾气）转输而营养全身，未被消化的食糜则下传于小肠作进一步消化。

胃气强弱既反映胃的生理功能，也反映脾之生理功能，对于人体的生命活动十分重要。
所以有“有胃气则生，无胃气则死”的说法。
胃气以下行为顺，因此对于胃脘胀痛论治当顺其生理功能为法，陈氏常从如下方面辨治。

  1.湿邪滞气，当疏运清理
湿邪内蕴，流行之气机被阻，则易现脘腹胀疼、纳少、便溏等症。
《医方考·脾胃证治》云：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。”
脾胃虚弱，湿邪阻滞不化，气机不利，故治以燥湿健脾，理气和胃，脾健运则水湿去，气机畅则诸症安。

如陈氏治益男，脾主运化，胃主受纳，脘腹胀痛而纳食少运，肢体疲软，大便溏薄，脉弦小，苔薄腻。
脾胃湿阻气滞，运化违常候也。
拟以疏运为主，清理为佐。

处方：冬白术，制香附，炒枳壳，炒薏苡仁，车前子，白豆蔻，炒陈皮，焦六曲，赤茯苓，佛手柑，台乌药。
二诊：前从脾胃湿阻、郁滞气机议治，服后脘痛即减，大便已实，唯纳食未旺，气机虽调而转运未克健旺。
顷按脉来细缓，苔薄边腻，再拟健脾参调气主之。
处方：冬白术，焦六曲，炒橘皮，广木香，大腹绒，车前子，炒薏苡仁，益智仁，法半夏，制香附，炒谷芽，赤茯苓。

  2.寒湿滞气，当辛泄温通
饮食不节，暴饮暴食或过食生冷肥甘之品，以致脾胃受伤，中阳衰惫，寒湿阻滞中焦，气机不利则会产生胃脘作痛。
亦可因寒凉伤中，胃阳被遏，正邪交争，寒湿滞气，气机不利而致胃痛发作。

故治宜寒则温之，痛则通之，寒湿去则气机畅，通则不痛也。

如陈氏治高男案，背部酸疼，脘痛仍作，脉沉细，舌苔糙腻。
证属寒湿滞气，肝木失达。

法宜辛泄温通，必得痛缓为妙。
处方：公丁香，炒川芎，制川朴，青皮，陈皮，九香虫，石菖蒲，台乌药，广藿香梗，薤白头，白豆蔻壳，佛手片，焦六曲。

  3.湿阻肝乘，当和中泄木
胃主通降，胃气以下行为顺，湿阻中宫，胃失和降，肝气则横逆为害，肝气犯胃，常见胃脘胀痛、胸胁胀满、呃逆、反酸、呕恶等诸多症状，治宜和中泄木。
常以辛开苦降化湿浊，喜用左金丸为基础，再辅以疏肝理气之品调治。

如陈氏治某女案，胃气以下行为顺，肝气以横逆为害。

湿热痰沫，阻遏中宫，则胃失降而肝木乘侮，脘腹痞闷，噎恶频频，脉弦细，苔糙干。
治宜和中泻木。
处方：藿香梗，左金丸，法半夏，广郁金，石决明，橘红，川楝子，赤茯苓，栀子，姜竹茹，佩兰叶。
二诊：气与火皆从厥阴而来，上冲于咽道者，都是火。

进和降法，噎恶已止而咽干，痰黏不豁，脉细数，苔糙。
中宫之湿热渐化，木火之亢盛未平，宜清降之。
处方：左金丸，栀子，广郁金，黄芩，川楝子，仙半夏，蛤壳，杏仁，石决明，竹茹，黛灯心。

  4.营少蕴热，当养营清疏
虚中夹实之胃脘胀痛，虚者，常为营血不足，可见心悸脘痛绵绵，按之似减；实者，表现为肝胃内蕴郁热而见苔黄燥，便秘结之象。
治宜养血和营，疏肝和胃，以求标本兼顾，虚实同治。

如陈氏治林女案，凡痛拒按为实，喜按为虚，有间断者为虚，无间断者为实。
今脘痛绵绵，按之似减，苔糙黄，更衣四日未行，见胃有湿热浊邪，适在经后，脉细，心悸，营分则虚也。
处方：左金丸，制半夏，九香虫，山楂肉，乌梅炭，当归，炒川芎，炒白芍，石决明，玉蝴蝶。

二、泄泻证治经验
泄泻是以排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水为特点的一种病症。
陈氏对于泄泻的认识，在病因上突出湿邪，在病机上重视脾肾虚衰，并提出了“便薄不实，大多是脾虚湿盛”和“初泄伤脾，久泄伤肾”的观点，临床强调祛湿即是止泻，治脾不应，则应补肾，并着重调理脾胃功能的治疗原则，用药能随症变化出入，积累了丰富的临证经验。

  1.病因病机探讨
引起泄泻的原因虽然是多方面的，如朱丹溪说“得此病者，或因于内伤，或因于外感”。
但陈氏认为其中当以湿邪最为主要。

《内经》云：“湿胜则濡泄。”
叶天士曾说：“吾吴湿邪害人最广。”
陈氏在《内经》和前人学说的影响下，认为泄泻虽是“水湿偏渗大肠所致”，但是“脾主运化，性喜高燥而恶卑湿”，湿为阴邪，脾为湿土，二者有同类相召的关系，又说：“中宫为湿热受盛之区”，故“湿必犯脾”，而一旦“脾运有乖”，可使湿从内生，使“脾不能填中宫而分清浊”，致成泄泻。
湿分内外，有因湿而致泄，也有因脾虚而内生湿，陈氏将此言简意赅地总结为“便薄不实，大多是脾虚湿盛”。

若“脾气升则水液渗入膀胱，自不致偏渗大肠而为五泄也”。
陈氏对泄泻的认识，病因重视湿邪，病机突出脾虚，深入浅出，并阐述前贤对泄泻的论述，要言不烦。

  2.治法效方举隅
（1）治泻当治湿：“泄泻之病，必以渗湿燥脾为主而随症加减。”
故而一定程度上而言，治湿即是治泻。
陈氏治泻，因区别于暑、湿、寒、热及脾虚等不同证型，有化湿、渗湿、燥湿等法各异。

对于寒湿侵及脾胃，脾胃升降失司，清浊不分，肠鸣泄泻或兼有发热、头痛等表证者，常以芳香温化之品疏化寒湿，常用的药物有荆芥炭、防风炭、紫苏叶、紫苏梗、藿香、佩兰等；对于湿热伤及肠胃引起的泄泻，陈氏每用清热利湿之法，常用的渗湿药有滑石、木通、薏苡仁、赤茯苓、猪苓、泽泻等。
他常告谓门人：“前人有治湿不利小便，非其治也之说，盖利小便能实大便故也。”
对于湿重于热之泄泻，认为通利小便以“引邪从溲去为妙”。
而猪苓一味清热利湿而不伤津液，古方中较为多用，如《金匮要略》多用此味以治湿病者，故陈氏用猪苓通利水湿，在其泄泻医案中亦屡屡可见。

而对于脾虚湿胜的泄泻，陈氏则以燥湿健脾为治，常用的药物如苍术、白术、山药、扁豆等。

如陈氏治王女案，初起脘腹阵痛，继遂吐泻交作，得食即翻，不能取嚏，形寒头痛，脉来浮滑，苔糙腻。
此表分受寒，湿邪阻遏中气，致脾胃升降失司，表里三焦，均失宣通。

拟以疏运中宫，通达气机立法治之。
处方：藿香，佩兰叶，紫苏叶，紫苏梗，石菖蒲，法半夏，制川朴，佛手片，青皮，陈皮，白杏仁，台乌药，左金丸。

泄泻有久暴之分，急性泄泻多因外邪、饮食所伤；慢性久泄多为体虚或情志郁怒，脏腑功能失调而成。

《难经》有云：“湿多成五泄。”
王女案中即是寒湿侵及肠胃，脾胃升降失司，清浊不分，饮食消化未尽，并走大肠，故吐泻交作。
胃肠气机障碍则腹痛，风寒外束则形寒头痛，陈氏仿藿香正气散加减疏散表邪，芳化胃肠湿浊。
因治疗重点在于胃肠，故配以佛手、左金丸、乌药等理气和中止呕之品，处方与藿香正气散以疏表为主相似而又有不同之处。

（2）初久分脾肾：陈氏认为“土为生发之源” “脾气升则水液渗入膀胱，自不致偏渗而为五泄”。
因此他认为虽病邪在湿，但在治疗中除了应当重视治湿之外，还应当重视治脾。
张景岳所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”，治脾才是治本。

且脾与肝、胃无论在生理、病理上均有着密切的关系，因此治脾又当和治其他脏腑相结合。
在相关医案中尚有培中抑木、健脾和胃及升举脾阳等法的应用。
古有因邪致病者当治其邪，因虚引邪者当治其虚，及祛邪易而治虚难之说。
同时，陈氏认为久泻者不但能致脾虚，而且往往损及肾阳，《伤寒论》早有太阴传少阴之明训，提出了“初泻伤脾，久泻伤肾”的观点及“治脾不应，则应补肾”的治疗原则。

因为“火能生土，土之不旺即火之衰也”。
因而对于久泻的治疗非常重视温运脾肾的功能。
另，陈氏治泻在药物的配伍上也有一定的规律，如白术、山药、扁豆健脾之属常配以薏苡仁、滑石、赤茯苓、猪苓、车前等渗湿之品；黄芪、潞党参益气之类又常伍以升麻、葛根等升阳之品；温肾有胡芦巴、补骨脂等温补肾阳及附子、肉桂等温肾散寒之异。
对于久泻，伤及脾胃之阴，见有纳呆、神疲乏力等气阴两亏之见证，则又每用白术、山药、石斛、谷芽等调理脾胃。

处方用药既遵基本治法又随症灵活多变。

如陈氏曾治周男一案，初用苍术、山药、扁豆、赤茯苓、猪苓等健脾祛湿，二诊时加入潞党参、黄芪等以加强健脾的功效，三诊时再加胡芦巴、诃子、肉豆蔻等温补肾阳之品。
此案用药从健脾到补肾，一层更进一层，最终收到预期的疗效。

三、痢疾证治经验
痢疾是以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征的夏秋季节流行的常见疾病。

陈氏对痢疾的认识和治疗，从其所留医案可知，他论病析理不为湿热积滞所限，立方用药能自成一格，对许多痢疾重候擅于运用滋养阴液治法，终得化险为夷。
但其养阴治痢是基于“必伏其所主，而先其所因”基础上，需呈现阴伤之象方才用之。

  1.论病因不离于湿热
痢疾古称滞下，言其濡滞而下也。
濡滞而下即是指里急后重，数圊而不能便的意思。
陈氏认为痢疾和泄泻不同，白痢或红痢，皆为湿胜于热或热胜于湿，纯属湿邪致痢临床并不多见。
《内经》“湿胜成五泄”只是指泄泻而言，痢疾则多见于湿热之邪互相兼夹。

在临床上，痢疾以白痢、红痢为主，成因区别在于湿与热之孰轻孰重，白痢以湿偏胜，红痢则以热偏盛。
而单纯的白痢、红痢较为少见，往往是红白相间为常见。
湿重于热则白多红少，热重于湿则红多白少。
湿胜者以气血阻滞之症状为主，如腹痛、脘闷、里急后重、便下白多红少等；热胜者以动血伤营为主，如便下脓血、红多白少等。

因而临床上往往红痢较白痢为重。

  2.阐病机不外乎气营
陈氏认为“白痢属气，红痢属营” “气分受伤者其色白，营分受伤者其色红”，明确地分析了病机上的区别有伤气、伤营之异。

其中痢疾之甚者以伤及营分为多，所谓“红痢为营分有邪，较之白痢为重”。
盖热蕴于肠中，郁蒸不通，则必血腐而成脓，血去则营阴益伤，此即红痢较白痢为重的病机所在。

  3.辨其治无非在常变
（1）通因通用治其常：陈氏认为痢疾初起之时，多由湿热积滞，蕴结肠胃，滞下不爽，正气尚未损伤，应当清化湿热，消导积滞为治，不可轻用兜涩之剂以留邪。
指出：“《内经》有通因通用之说，痢属湿热，宜通不宜塞。
古称痢无止法，理当通因通用，不可轻用涩药，早投兜涩。”

明确提出白痢宜调气，红痢宜和营治法。
盖痢疾病位在肠，暑湿热毒侵之，郁蒸于内，肠胃之气血阻滞，气血与暑湿热毒相搏结，化为脓血而成痢下赤白。
白痢伤气为主，治疗理宜调气以通畅气机，即所谓“调气则后重自除”，红痢伤营为主，治疗宜和营以治脓血，即所谓“行血则脓血自愈”。
其治疗湿热痢较常用的基本方如香连丸、芍药汤。

《经史证类备急本草》云：“香连丸亦主下痢……方出李绛《兵部手集方》，婴孺用之亦效。”
香连丸清热燥湿，行气止泄，可谓药简效宏。
常用药如黄芩、金银花、当归、白芍、陈皮、佛手、砂壳、赤茯苓、滑石、六曲等。
挟表寒或热者酌加荆芥、防风或青蒿、葛根等；暑湿热毒甚者加白头翁、秦皮、牡丹皮、生地炭等；痢血多者加地榆炭、侧柏炭等；挟食滞者加山楂、鸡内金、谷芽、枳实、槟榔等。

其治法运用自如可从陈氏医案中有所管窥。

如陈氏治李右一案中记述，痢疾古称滞下，言其濡滞而下也。
红白相兼为气营两伤，腹痛里急，其里邪之盛可知，脉弦、苔滑腻，治宜调气和营、清热化积。

处方：香连丸，黄芩炭，山楂肉，块滑石，炒枳实，炒青皮，赤茯苓，炒当归，炒白芍，佛手片，车前子，砂壳。
此案乃湿热痢初期，治宜“通因通用”之法，治以清化湿热、调气和营、消积导滞。
所用之香连丸药仅黄连、木香两味，确系清化湿热、治痢止痛之基础方，所加黄芩清热燥湿，当归、芍药和营养血，青皮、佛手、砂壳调气，枳实、山楂消积导滞，赤茯苓、滑石、车前子利湿。
全方无不体现其“通因通用” “白痢调气，红痢和营”之见地。

（2）滋养阴液达其变：陈氏认为治痢应当通常达变。
痢疾之因虽为湿热滞下，但不能为其所限，动辄仅习惯于苦寒清化、香燥调气、消积导滞之剂，不敢越雷池一步。
他指出通因通用固然是治疗痢疾的一个重要治法，但只能治其常，而在某些情况下，滋阴养液不仅是不可缺少的，甚至在治疗过程中占有重要的地位。

故不能因为湿热致痢，养阴之品有滞湿碍邪之嫌，就不敢用之。
陈氏从临床实际出发，认为痢疾重视养阴是有理论依据的。

陈氏从六气皆从火化的角度，阐明了痢疾伤阴的必然性，指出“湿热之邪皆能化燥、化火，故湿热之痢久必伤阴耗液”。

痢疾中期，正气受伤，阴液耗损（尤以伤营之赤痢为甚），若仍投苦寒，不唯化燥伤阴，甚有败胃之虞；若以香燥调气，则气未得调而已伤之阴益耗；若或拘泥于攻邪导滞，则正气势必不支，遂养阴和营则成为必不可少的治疗环节。
而痢疾后期正气匮乏，营阴内竭，“盖痢久必伤阴，痢血过多，真阴悉从痢去”，若不予大剂扶养气阴，以滋化源，一味妄施苦寒香燥攻伐之品，则血肉之躯将无以堪之。

“人之气阴，依胃为养” “痢症以能纳为吉”。

陈氏在养阴同时，尤其注重对脾胃的调养，所以在运用甘凉濡润、滋养气阴时，常喜加入谷芽、橘白、砂仁、佩兰等香而不燥之品以悦胃、和中、醒脾。
陈氏治痢虽强调养阴，但并不意味不经选择，一概用之。
陈氏辨别是否已有阴伤，主要依据症脉结合而辨之，视其有否烦渴燥热、舌红少苔等症。
若见湿热积滞壅盛、阴未损伤者，则以通因通用，清化消导之；若湿热虽未已，但阴液已伤者，则调气、化湿尽量选用香而不燥，燥而不烈之品，以免再劫阴液；若湿热积滞不甚，而阴液劫损尤甚者，则以大剂养阴为主；若遇脾胃转运失司，肝气乘虚侮之者，则益脾胃以疏肝气，阴柔之品很少同用；若久痢脾阳虚弱、痢下清稀、食少神疲、下陷脱肛者，不唯厚浊滋腻尽弃，且甘凉濡润悉摒。

陈氏治疗痢疾析辨明晰，选方用药，得心应手，对于一些棘手病症，往往能化险为夷。

如陈氏治朱男一案，痢疾为暑湿杂感之病，气分受伤者其色白，营分受伤者其色赤。
深秋患痢，以能纳为吉，不纳为凶。

若痢而兼血，证名疫痢，较之红痢为剧，此皆先哲之言也。
据述初起便溏，旋转血痢，日夜数十次，腹痛里急，本属暑湿伤营，肠胃同病，已非轻候。
又况米粒不进，频频泛恶，胃气逆而失降，恐增呃忒，脉来弦细数，舌干色黄。
阴液极亏，浊邪盛而冲扰，有正不胜邪之虑，勉拟清疏治法。

处方：左金丸，焦白芍，黄芩，炒橘白，赤茯苓，炒谷芽，石斛，金银花炭，地榆炭，益元散，姜竹茹，建兰叶。
此案根据症状已属噤口痢，证情凶险。
噤口痢多由疫毒痢或湿热痢演变而来。
本案中暑湿伤营，肠胃同病，胃气逆而失降，米粒不进，频频泛恶，后天已乏生化之源；舌干色黄，脉来弦细数等实为胃阴大伤之象。

盖“人之气阴，以胃为养”，陈氏治以养胃阴、醒胃气、降胃逆为主。
方以左金丸辛开苦降，益元散清暑利湿，兼以养阴和营止血之品共用。
陈氏治噤口痢首重胃气，胃之气阴得苏，纳之顺，则病虽凶险，亦能转危为安。

【医案选析】
疏和化利治湿热挟痰呃逆
初诊   

胃气以下行为顺，上升为逆，湿热留痰，最能滞气。
初起腹部胀疼，便下如痢，继转呃忒，昼夜无间断，脉沉滑，苔垢腻。
证属湿热挟痰，阻滞气机，肝木先失调达，胃土又失和降，势尚未定。
姑先以疏和化利为治，必得呃止则吉。

黄女。

藿香梗，左金丸，石菖蒲，熟莱菔子，紫苏子，柿蒂，法半夏，台乌药，广郁金，青皮，陈皮，白豆蔻壳，姜竹茹。

二诊   
呃忒之证，原因不一。
进和中降逆，佐以化痰之剂，呃略缓而咳痰频多，胸膈尚觉痞塞，腹鸣嗳气，脉象细滑兼弦，舌本带光，中有薄苔。

良由湿痰内遏，中气滞而肝木上逆，势尚未稳，再拟前法增减，应手则吉。

左金丸，广郁金，橘红，沉香，川贝母，代赭石，台乌药，法半夏，薤白头，佛手片，旋覆梗，柿蒂。

【赏析】   
呃逆古名哕，由胃气上逆所致。
《内经》有“胃为气逆为哕”的论述，《金匮要略》曰：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”
考呃逆当首辨虚、实之异。

虚者，多见于久病、重病，呃声短频无力皆属危象；实者，或情感失调，肝气横逆，或暴食伤胃，食滞中脘，或痰浊阻滞所致，其呃声频而有力，常兼见胸脘痞闷，腹痛，或呕吐痰涎，嗳气酸臭等症。
此例良由湿热挟痰阻滞气机，肝升太过，胃降不及而致。
陈氏用泄肝降火、疏化痰湿、调畅气机、和中安胃治之。
俾其郁火得泄，肝气得舒，痰湿得化，则上冲之呃逆自止。

凉营降阳治阳盛吐血
戴男。

无因吐血，都属阳盛。
《经》有云：阳络伤则血上溢。
今向无是患，偶行醉饱，吐血盈碗，脘闷苔黄，脉弦数。

此乃酒热戕胃，肝阳亦动，逼营上溢使然。
治宜凉营降阳主之。

鲜生地，茜草炭，牛膝炭，广郁金，冬青子，生石决，白薇，黛蛤散，粉牡丹皮，白及片，花蕊石，侧柏炭。

【赏析】   
吐血一证，当责之于胃，足阳明经多气多血，气冲则血逆，但亦关系肝脾，盖肝主藏血，脾主统血，统藏失司，血不循经亦外溢。
本例醉饱伤胃，肝火因酒热而升腾，于是热迫血行，吐血盈碗，故陈氏治用凉营止血、平肝潜阳。

广郁金一味能解肝经之郁，免肝郁火升复发吐血之虞。

化瘀止血柔肝治上下失血
初诊   
《内经》云，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢。
阳明胃腑，为多血之乡，肝脾阴脏，是统藏之所。
初起腹右不舒，脘闷如窒，随即便下紫血，继又吐血甚多，纳呆易嗳。

耳鸣头眩，入夜少寐，脉细滑兼数，舌苔糙黄浮灰。
证属湿热内蕴，阳络和阴络两伤，营血因之外溢，而厥阴之火亦复化风浮越。
目前证象，留瘀未楚，风阳内动，势欠妥洽。
拙拟和营化瘀，佐以清息风阳为治，能得络气渐和，内寄之血，不再外溢，庶无变迁。

燕翁。

二诊   

进和营化瘀方，便血减少，吐血已止，而嗳气依然未减，再以前法增减治之。

根生地，茜草炭，广郁金，地榆炭，辰茯神，白及片，制女贞，原石斛，煅石决明，川楝子，香谷芽，当归炭。

根生地，炒滁菊，制冬青，地骨皮，原石斛，煅石决明，香谷芽，广郁金，潼蒺藜，陈皮，佛手片，辰茯神。

【赏析】   
《灵枢·百病始生》说：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”

本例上下失血，营血大亏，风阳浮动，处方止血化瘀，养阴平肝，标本兼顾。

清润化降治反胃噎膈
倪玉成，上甸庙。

王太仆云：食不能入，是有火也。
胃为阳土，得润则降。

初起食下即翻，近则稍为纳谷。
口干苔黄。
脉细滑数。
此由痰与火胶，阻滞阳明之气，润降有乖候也。

宜清润化降法。

沙参，女贞，天花粉，煅蛤壳，泽泻，橘白，金石斛，川贝母，广郁金，炒知母，水炒竹茹。

【赏析】   
《证治汇补》认为，噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，并提出“化瘀行痰”治法。
本案主由痰与火结阻滞阳明气机，因而治宜清火润燥、降气化痰为治而取效。

通腑泄浊和胃抑木治肝火胃痛 

某女。

胃居中脘，最畏木侮，肝属木而主藏血，其脉挟胃而贯膈，气与火皆从肝出。
据述素性怫郁，近则胸膈痞窒，得饮辄吐，或见涎沫，或见酸水，现近旬日，食不下咽，语言声低，口干苔剥，便下失达，信事淋漓不绝又几半月，脉来细滑而沉。
种种现象，良由木气化火，乘侮阳明。
胃气既失通降，营血又受冲激，若迁延日久，胃液肝阴势必两受其伤，愈多变态。

考仲圣有急下存阴之法，今便秘不行，腹胀且疼，半由于腑气失于和降，半由于肝木失于疏泄。
先拟通腑泄浊，和胃抑木，为斩关夺门之策，候其腑气通利，再觇进止。

生大黄，厚朴，炒枳売，广郁金，鲜石菖蒲，法半夏，姜栀子，姜竹茹，姜川连，生白芍，川楝子，原金斛。

【赏析】   
患者素性怫郁，肝失疏泄，木郁化火，横逆犯胃。
胃失通降，浊阴内停，清气不升，浊气不降，清浊相干，气机失调而致病。

陈氏用疏肝和胃、通腑泄浊之法。
方用小承气汤急下存阴，配以疏肝理气、和胃降逆之品。
从而使中枢运转，气得畅行，清升浊降，则诸症可愈矣。

辛开温通芳香醒中治湿滞脾土大腹胀满
朱男。

初诊   
脐以上为大腹，是脾土所辖，四肢亦脾所主也。
脾属太阴，为积湿之脏，湿盛则生痰，痰多则滞气。
据述大腹胀满，经久未舒，胸脘痞窒，咯痰稀少，或缓或泛，肢末带浮，杳不思纳，脉细缓滑，舌苔薄腻。

拙见是痰湿素盛，中气之运行失其常度，遂致湿从内积，郁久为痰，升降表里之气，均被阻滞。
或凝聚而失达，则为胀满；或攻冲而上逆，则为泛恶。
甚至中宫阳气不能敷布于四肢，则为浮肿。
考脾为阴土，得阳则运，为升降之枢纽，出入之主司。

今中气既滞，痰湿之邪，不能走化。
计唯辛以开之，温以通之，参以芳香醒中之品，务使气机流行，蕴邪松达，庶无喘呃之虑。
爰仿正气散合二陈汤主治，应手则佳。

广藿香梗，炒陈皮，炒青皮，浙贝母，炒枳壳，带皮茯苓，制川朴，焦六曲，法半夏，紫苏子，佛手片，佩兰叶。

二诊   
脾属太阴，得阳则运。

痰生于脾，湿亦聚于脾。
当其痰湿内滞，脾运不健，不得不暂用温运，以冀蕴邪之走化。
故东垣扶中之剂，不外乎升阳泄浊。
前宗此意立方，肢末之浮肿虽退，而脘腹仍未舒畅，时或气逆，咯痰不多，谷纳依然不旺。

头胀肢酸，溲色赤而便通未畅，脉来两手缓滑，舌苔中脱，边部黄腻，口干思饮。
拙见脾经痰湿，虽有松达之机，未克遽行走化，而胃液脾阴，已有暗伤之势。
目前证象，凉润纵非所宜，温燥亦难适当。
爰以运中为主，养胃为佐，务使痰湿之邪渐从外出，胃纳日见充旺，庶几正胜邪却而少变态。

未识能取效否，录方候正。

广藿香梗，光杏仁，川贝母，焦六曲，生薏苡仁，粉猪苓，炒陈皮，霍石斛，炒枳壳，香谷芽，川牛膝，佛手片。

三诊   
连进和中，以化痰湿，参以启胃之法，脘腹痞满，渐移脐下，咯痰不多，纳食尚呆，口干且燥，苔薄黄，内蕴之痰虽得走化，而胃液已经损耗。
当易养胃化邪为治，觇其动静。

旋覆花，杏仁，新会皮，霍石斛，制女贞子，川贝母，生白芍，泽泻，煅石决明，茯神。

【赏析】   
胀满一病或由于肝，或由于脾。

由于脾者，多和湿阻气滞有关。
此例诸症为湿滞脾土所致，和脾虚胀满有别，故陈氏用辛开、温通、芳香之品，俾其湿化气行，则脾运得常。
若泥于脾弱生湿而用参、术之品，则必虞助湿滞中。
二诊虽痰湿渐化，但舌苔中脱，边部黄腻，口干思饮，胃阴有暗耗之势，故去温燥之半夏、川朴、青皮，易薏苡仁、杏仁、猪苓等化痰渗湿而不伤其阴，再加霍石斛养胃阴，有两相兼顾之妙。

扶脾养胃治脾胃虚型泄泻
初诊   

脾胃为后天根本，脾气欲其健旺，胃气欲其和降。
痢后便溏，未能遽止，纳食呆而口时干，且有哕恶，精神颇形疲乏，脉细滑，舌光色红，根苔糙黄。
脾气胃液，已受耗损，湿热余邪滞而不化，后天生生之机，殊难足恃，且拟扶脾养胃为法。

朱男。

霍石斛，炒白芍，炒白术，炒橘白，白茯苓，焦六曲，扁豆衣，炒薏苡仁，仙半夏，金银花炭，香谷芽，怀山药。

二诊   
人之气阴，皆生于水谷精微。
进扶脾养胃法，便薄略实，精神稍振，哕恶已除而粥饮未能充旺，脉濡细，舌仍光红，根苔花糙如糜。
脾气胃阴俱形匮乏，证势尚未妥洽，再从补脾健胃主治。

霍石斛，炒白术，炒白芍，怀山药，白茯苓，炒橘白，香谷芽，米炒麦冬，扁豆衣，熟枣仁。

三诊   

进补养脾胃之剂，便薄已实，纳谷渐增，后天生化之机，业已发动，不可谓非佳境也。
唯精神未能振作，脉苔如前，又腰部或觉酸楚，气阴亏而未复，再拟从本议治。

霍石斛，炒冬术，炒白芍，怀山药，云苓神，香谷芽，炒薏苡仁，米炒麦冬，山茱萸，炒橘白，扁豆衣。

四诊   
百病以胃气为本，方书又有初泻伤脾、久泻伤肾之说。
前从调理脾胃主治，便下如常，谷纳渐旺，后天生发之机，已属可恃。

唯尻部时或酸楚，脉来濡细，舌光，气阴渐复，再以培补脾肾阳气为治。

潞党参，炒白术，炒白芍，炒川断，香谷芽，霍石斛，山茱萸，米炒麦冬，怀山药，六神曲，煨诃子。

【赏析】   
《景岳全书》指出：“胃为水谷之海，而脾主运化，脾健胃和，则水谷腐熟，化气化血，以行营卫。
若饮食失节，起居不时，致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃至合污下降而泻利作矣。”
指出了脾胃虚弱是导致泄泻的根本。

本例患者系痢后脾胃虚弱，以致便泻不止，伴纳少神疲、口干、脉细、舌光等气阴受损见症。
治疗当以扶养调理为主，从培补中宫着手，健脾养胃为重点，俾胃纳转旺，脾运得健，则营血有源，脏腑得以灌溉，泄泻自能转愈矣。

分阶段辨治痢疾险症
金女。

初诊   

痢疾为湿热之病，气分受伤者其色白，治宜攻下，血分受伤者其色红，昔人有忌下之说。
痢经二日，赤白并见，腹痛里急，频频呕恶，甚则如呃，脉细滑数，苔糙腻。
湿热积滞壅于阳明，急宜清疏推荡，不致呃甚为吉。

二诊   
痢为险恶之证，痢次频仍，红多于白，腹痛呕恶，胸脘自觉壅塞，脉象左弦右细，苔糙厚。
湿热盛而积滞又多，气营两伤，阳明之通降失职，邪势正在鸱张，恐多传变。

黄芩炭，金银花炭，白芍炭，煨木香，白豆蔻壳，炒陈皮，甜石莲，滑石，焦六曲，赤茯苓，姜竹茹，吴茱萸炒川连。

金银花炭，炒秦皮，焦白芍，牡丹皮炭，煨木香，炒枳壳，甜石莲，大腹皮，佛手片，炒陈皮，焦六曲，吴茱萸炒川连。

三诊   
昔人云：红痢治宜和营为主，调气为佐。
又云：发热、呕恶、呃逆为痢证所忌见。
今痢下纯红，次数多而腹痛呕恶，甚则呃逆，神烦纳少，脉象中部弦滑，苔糙腻较昨略薄。

营分积滞不克速达，势尚未稳，慎之。

白头翁，白芍炭，北秦皮，滑石，牡丹皮炭，金银花炭，炒枳壳，竹茹，橘白，佛手，豆蔻壳，吴茱萸炒川连。

四诊   
红痢带血，先哲称为疫痢，已非轻候。
杂以青黑二色，肝肾之阴液再伤，神烦口燥，呕恶频甚，目或上视，舌边色绛。
种种现象均非痢疾所宜见，脉来细滑兼数，苔糙黄。

正虚邪逗，风阳鼓动，有正不能支之虑也。
勉以清养为主，息风化浊为佐。

石斛，生地炭，炒白芍，侧柏炭，地榆炭，女贞子，西洋参，煅石决明，辰茯神，熟枣仁，灯心，山茱萸，钩藤。

五诊 
疫痢治法昔人有忌攻下之说。
景岳谓多服攻剂，脏腑脂膏悉从痢下。

今血痢频甚，气臭而腥，神疲乏力，口干舌绛，脉来细数无力。
拙见气阴大伤，邪势尚盛，所谓攻之不可，达之不复者是也。
且拟扶正化邪，希冀万一，然恐无济于事也。

另以柿蒂，石莲，竹茹煎汤代水。

吉林参须，辰麦冬，生地炭，地榆炭，白芍，侧柏炭，建兰叶，泽泻，熟枣仁，茯神，辰灯心，石斛。

六诊 
痢下青黑，气腥而臭，最为险恶，是肝肾两伤也。
进救正化邪法，腥气已微，青黑之色已净，而所下黏稠，赤、白、黄三色杂见，仍有噎恶，频吐谷物，神烦里急，脉细滑，苔糙薄，舌边色绛。
细参诸症，阴气有来复之机，阳明尚有积滞，再从前方增减。

吉林参须，霍石斛，焦谷芽，炒白芍，生地炭，金银花炭，甜石莲，炒橘白，炒泽泻，滑石，灯心，辰茯神。

七诊 

迭进扶正化邪方，痢次已少，腹部微疼，足肿面浮，苔糙花，脉细滑。
阴气渐能来复，余邪未净，当再从扶正以化余邪为治。

霍石斛，炒白术，黄芩炭，金银花炭，生地炭，炒薏苡仁，炒泽泻，茯苓神，炒白术，佛手片，滑石，灯心。

八诊 
急则治标，缓则治本，古有明训也。
五色痢证，虽由于浊邪之极盛，而属于正伤者居多，治本治标当权从缓急。

昨投顾正化浊法，痢次递减，间有黄水，而色仍杂见，神烦寐少，耳鸣腰酸，诊脉细数兼弦，苔糙浮灰，舌边色绛。
拙见浊邪渐去而阴气大伤，心肝阳亢，所谓标本同病者是也。
且拟扶正为主，化浊为佐，应手为吉。

炒白术，生地炭，霍石斛，焦白芍，山茱萸，地榆炭，石莲，辰茯神，穞豆衣，杜仲，灯心，吉林参须。

九诊 
心脾之阴血脉也，肝肾之阴真精也。

痢血过多，真阴大伤，腰酸心悸，头眩耳鸣，由是而来矣。
舌本中光，脉细数，纳食不旺，痢象未能遽净，其正伤而邪逗显然，爰再以清养和化治之。

霍石斛，生地炭，北沙参，制女贞子，扁豆衣，佩兰叶，穞豆衣，云茯苓，谷芽，桑寄生，白蒺藜，杜仲。

十诊 
肝主藏血，脾主统血。
痢血之后，肝脾两伤，便下溏而未实，不时泛恶，头疼耳鸣，腰酸目花，脉细带弦，舌光色红。

阴血亏而肝脾失养，虚阳化风旋扰，治宜滋息。

生地炭，穞豆衣，霍石斛，炒白芍，广郁金，煅石决明，扁豆衣，云茯苓，桑寄生，竹茹，制女贞子。

十一诊 
痢血之后，真阴必伤，迭进扶正化邪方，痢象悉除，纳虽少已有味，头眩耳鸣，不似前甚，脉来细数，舌仍光红。
再拟滋养调摄，慎食为要。

西洋参，石斛，麦冬，穞豆衣，炒白芍，制女贞子，扁豆衣，白茯苓，香谷芽，炒橘白，灯心，石决明。

另用燕窝、枫斗石斛煎汤代茶。

【赏析】   
一诊痢疾2日，赤白并见，腹痛里急，乃痢证之常。
唯频见呕恶，甚则如呃，胃气孤危，势成噤口，已非善候。
湿热积滞，壅阻阳明，胃气上逆。

亟予清疏推荡。
吴茱萸炒川连、条芩炭、金银花炭、杭白芍清化湿热，和营救阴；白豆蔻壳、姜竹茹、炒陈皮止呕呃而降胃气；六曲、木香消积导滞；赤茯苓、滑石分利湿浊；石莲肉涩肠补中，实脾胃，止泻痢而治噤口。
二诊痢次频仍，红多于白，腹痛呕恶，胸脘壅塞，苔糙厚。
湿热积滞，丝毫未见松动，而脉来左弦右细。

气营已见劫伤，阳明通降失职。
仍从清化疏和降逆之治。
吴茱萸炒川连、秦皮清化湿热；牡丹皮炭、金银花炭、白芍炭凉血和营；六曲、腹绒、枳壳、木香疏气导滞；陈皮、佛手、石莲和胃降逆。
三诊痢下纯红，次数又多，腹痛呕恶，甚或呃逆，神烦纳少。

痢证见此，已为险象。
白头翁汤、洁古芍药汤复合为治。
凉泄厥阴，调气和营，为疫毒血痢千古不易之法。
四诊血痢恶候，杂以青黑二色。

加之呕恶仍频，神烦口燥，目或上视。
舌边色绛。
肝肾阴液为痢所伤，风阳鼓动，正虚邪恋，元气渐难支持，危象迭见。
治以滋养营液，息风化浊之法。

霍石斛、西洋参益气生津，护元固本；生地、山茱萸、女贞子、白芍滋肝肾而护营阴；枣仁、辰神、石决明、钩藤、灯心宁心神而息风阳；侧柏、地榆凉血和营；竹茹、柿蒂止呕吐而降呃逆；石莲专治噤口，用以为引。
五诊痢下频仍，气臭而腥，疫痢恶象未除，而神情困顿，口干舌鲜，脉细滑乏力。
气阴已经大伤，邪尚鸱张，陷入攻之不可，达之不及险境。
唯有扶正达邪一法，使正气不致涣散，免遭阴阳离决恶果。

吉林参须、霍石斛、麦冬、茯神固护气液；生地、芍药、枣仁养营血而宁心神；侧柏清湿热而和营血；泽泻驱湿下行；建兰辟恶苏胃。
六诊固然奏“正气存内，邪不可干”之效。
所下赤、白、黄三色，腥气已微，青、黑二色亦净，证势转入佳境，是为万幸。
唯频吐谷食，仍有噎恶，神情依然烦躁，舌边色绛，脉细数。

阳明积滞尚未疏化，胃机未和，恪守扶正达邪之法，以防反复。
吉林参、霍石斛、辰神、石莲肉保胃生津，益气养液；小生地、白芍和营敛阴；滑石、泽泻、灯心驱湿下行；橘白、谷芽苏醒胃气。
七诊痢次已少，腹痛亦微，积滞已渐疏化，气阴亦渐来复，皆佳兆也。
足肿面浮，历此大病险候之后，亦在情理之中。

续予理邪扶正之法。
八诊痢次递减，间有粪水，而色仍杂见，症势已入坦途。
唯神烦寐少，耳鸣腰酸，脉细数兼弦，舌边色绛。
气液大伤未复，心肝阳越不潜。

仍守扶正化邪之法，以期班师鸣金。
吉林参、霍斛、于术、辰神、甜石莲、穞豆衣益气运脾，保胃生津，固护本元；生地炭、炒山茱萸、厚杜仲、焦白芍毓养肝肾；泽泻、灯心渗利余湿。
九诊腰酸心悸，头眩耳鸣，舌本中光，脉细数。
皆痢后真阴大伤之象，予清养和化之法，以为善后。

霍石斛、沙参、穞豆、扁豆、云苓、谷芽淡养胃气，微甘养脾阴，盖百病以胃药收功焉；女贞子、潼蒺藜、桑寄生、厚杜仲平补肝肾；佩兰叶苏醒胃气。
十诊便溏未实，时有泛恶，病后脾胃升降未复，亦属病之常情。
而头痛耳鸣，腰酸目花，脉细中兼弦，舌光色绛。
系营阴大伤，未克遽复，虚阳化风，尚未靖驯耳。

金斛、穞豆、扁豆、云茯苓以复脾胃升降之用；生地、女贞子、白芍、桑寄生旨在毓肾涵肝；郁金、竹茹廓清余邪。
前后十余诊，病势由浅入深，由轻及重，一度惊涛骇浪，以其成竹在胸，从容应对。
五诊扶正达邪一法，终使病情脱离险境。
七诊以后，病势已入坦途，或理邪而扶正或扶正而化邪，仍然小心翼翼，步步为营。

纵观本案，证情复杂，整个病程可分四个阶段。
一二三诊为第一阶段，属邪实；四到九诊为第二阶段，为邪实正虚；十诊为第三阶段，属正虚邪微；十一诊为第四阶段，属痢后伤阴。
全案体现了陈氏重视痢下伤阴及扶正养阴的学术思想和临证特点，理法方药有条不紊，其丰富经验，已见一斑。

清泄化利治湿热滞气便秘
陈左，朱泾。

六腑以通为用，即以通为补。
便常艰涩，甚则如痢，腰脊酸楚，脉缓滑，苔黄腻。
阳明湿热，滞其流行之气。
治宜清泄化利。

川石斛，天花粉，炒枳壳，全瓜蒌，栀子，左秦艽，飞滑石，生薏苡仁，火麻仁，肥知母，赤茯苓，炒竹茹。

【赏析】   

胃为水谷之海，肠为传导之官，阳明湿热，积滞胃肠，滞其流利之气，传导失司，则致大便艰涩。
以清泄化利之法，湿热去，气机畅，大便自能顺畅。

疏中渗利治湿热黄疸
初诊   
湿滞太阴，热逗阳明，是必然之势，黄为中土之色，肌肤色黄，腹胀痛，便溏溲赤，脉缓，苔糙腻。
乃湿热留于中宫，熏蒸机表则为黄，阻滞中气则为胀。

宜疏中渗利法。

润之兄。

二诊   
黄证有阴阳之分，阴分属湿，脾病也；阳黄属热，胃病也。
今腹胀嗳气，脉缓，苔腻。
原是阴分之象。

唯湿胜亦能化热，当以疏利为主，佐以清泄，庶无流弊。

白术，六曲，薏苡仁，猪苓，赤茯苓，车前子，茵陈，陈皮，萆薢，腹皮，佛手。

茵陈，腹皮，薏苡仁，陈皮，益元散，佛手，厚朴，六曲，豆蔻壳，赤茯苓，泽泻。

【赏析】   
患者初诊乃湿热留于中宫，熏蒸机表为黄，阻滞中气为胀，治宜疏中渗利法。

二诊中，现腹胀嗳气，脉缓，苔腻。
原是阴分脾湿之象，唯湿胜亦能化热，治当疏利为主，佐以清泄。
此案黄疸病机阐述明晰，辨证论治得法，由此可见。

【主要参考文献】
［1］ 浙江省中医研究所，浙江省嘉善县卫生局．现代著名老中医名著重刊丛书·陈良夫专辑［M］．北京：人民卫生出版社，2006． 

［2］ 丁学屏，张景仙．分类颍川医案［M］．北京：人民卫生出版社，2012． 

［3］ 陈永灿．简易名方临证备要［M］．北京：人民卫生出版社，2016． 

阮怀清 痞胀食减斡理中州，脘腹胁痛温补通滞
【名家简介】

阮怀清（1869—1928），字秉文，浙江台州黄岩穀岙人，系近代浙东一代名医。
据阮氏后嗣阮圣寿介绍：“先生讳怀清，字秉文，生于清同治己巳（公元1869年），卒于民国戊辰（公元1928年）。
台州黄岩穀岙人，世业农，十岁入私塾，间常以父命牧牛，先生坐牛背上背诵《论》《孟》，若唱歌，见之者莫不奇之。
年稍长，益好古文学，顾不善为八股文，遂绝意科举之途，专攻医学，于《灵枢》《素问》《难经》《金匮》《伤寒》及元明诸大家之书，无不精研。”

曾从浙东名医韩履实（温岭人）游，以颖悟谨慎，深得业师赞许。
阮氏悬壶数十年，医术精湛，活人无数，“乡里之人，感冒六淫者，服其药复盌而解；痼疾沉疴，亦皆诊断精确，颇多再造”。
阮氏将平生临证笔录，编纂成册，晚年又细加审校，而成《阮氏医案》一书。

阮氏轻财博爱，关怀贫苦，急人所急，仁心救人。
“先生独奋然于浊世，轻财博爱，以救苦活人为己任。”
“先生之名既噪，叩门求诊者恒肩摩而踵接，其争竞先治者，日聒于耳，先生必详询情状，排解劝慰，而定谁先。
症之急者，乞儿丐叟，必先拯之；其较缓者，富室豪门，亦不先赴。

于是乡邑父老，咸知医界中有道德之士。”
难能可贵的是，“凡急症之漏液敲门者，已睡必起，提灯往救。
尝着草履走积雪中，踝际出血冻结成球，不恤也”。
有人劝他何不以车代步，阮氏曰：“贫困之家，市药亦艰，吾为救其苦，舆往而益其费，吾心不忍。

今虽苦足，吾心乐也。”
阮氏之高尚医德，诚为我辈之学习榜样也。

阮氏治学勤奋，医理精深，其所著《阮氏医案》，深究中医经典，博采诸家之长；临证脉因治法，圆机融会贯通；处方用药量少，常以轻灵获效。

其学习努力，历尽艰苦，“当其治医籍也，杜门绝交游，亦不问家人生产，终日手一卷，埋头牖下，严寒酷暑不小辍，夏夜趺坐帐中，明烛帐外，恣意阅读，其苦学不劬如此”。
阮氏边临证实践，边学习思考，边记录笔耕，撰著医案，以传后世。
章钟渭序云：“阮氏怀清者，越东名医也，悬壶济世，已数十年，活人不可以计数。
今已垂暮，不便远出，因辑平日所经验诸方案以济人，并可垂诸久远而无穷，名之曰《阮氏医案》。”

并评：“觉先生之所以名之于医者，深得调理阴阳之道，无愧乎国手矣。
其立方也，神明于法而不为法拘，鸡豖零有时而为帝也。
其决证也，以阳入阴支兰藏者生，阴入阳支兰藏者死，闻者莫不目眩，然瞚而舌挢也。
其切脉也，擅五色之技，闻病之阳论得其阴，闻病之阴论得其阳，决嫌疑，定可治，故其断案甚精而无模棱语。”

《阮氏医案》一书，临证经验十分丰富，片光吉羽，弥足珍贵。
正如曹漱兰谓其“登之梨枣，洵足为后学之圭臬，指迷者以津梁，其为功岂浅鲜哉”！ 

【学术经验】

一、噫嗳呕恶，开郁通降
《阮氏医案》中有关噫嗳、呕恶、吐酸、嘈杂的脾胃病案例不少，仔细分析这类医案记载，发现阮氏重视这些病症的情志致病因素，如七情怫郁，忧思伤脾等。
诚如元代医家朱丹溪云“气血冲和，万病不生。

一有怫郁，诸病生焉”。
脾主运化，肝主疏泄。
脾气不足甚或脾阳衰弱，运化不力，导致水谷不化，寒湿留滞，积而上逆；情志郁结，肝泄不畅，肝阳易亢，继而肝阳挟胃气上冲，而发噫嗳、呕恶诸症。
治疗当以开郁通降为旨，《阮氏医案》载：“情志怫郁，经脉不和，是以冲气上逆，时常噫嗳，兼之皮毛栗栗，背胀腹痛，似乎内损情形。

理宜开郁疏气。”
又载：“忧思伤脾，木侵中土，冲气上逆，时常噫嗳怕寒，前服和中降逆，其症悉平。”
阮氏指出：“抱恙日久，不欲饮，饮则喜热恶冷；不欲食，食则喜燥恶湿。
可见膈间胶痰凝滞，气机阻碍，有升无降，故频作呕吐，而大便不行。

胃之治法，宜通宜降。”
开郁通降，阮氏喜用丹溪越鞠丸和仲景旋覆代赭汤，郁结消散，胃气和顺，冲逆平复，则诸症瘥矣。
然对于具体临证，有时病情更为复杂，要结合因机，或开郁疏湿，或和胃降逆，或扶土抑木，或温运通降，分述如下。

  1.开郁疏湿
对于脾湿郁结，肝失条达，气血痰食湿热滞而不畅者，阮氏主用开郁疏湿法。
《阮氏医案》载：“脾气郁结，木不条达，湿闭经阻，腹痛背胀，口苦，食入饱闷呕恶，有时稍觉怕寒，手足心燔灼。
治宜开郁，佐以疏湿为治。”

如治“尤。
七情怫郁，气不舒畅，致郁热湿浊上蒸，心下燔灼悸动，似乎微痛；或木火凌胃，刻饥嘈杂。
治法不外乎宣通解郁。
生香附钱半，抚芎八分，白茯神三钱，紫石英三钱，六神曲钱半，南京术钱半，水法夏钱半，水云连八分，生栀子钱半，绍紫朴八分，家苏叶八分，淡吴茱萸八分”。

又治“叶。
脉涩，舌苔白滑。
系湿阻中阳，健运失常，腹中痞胀，加之郁怒动肝，木侵中土，刻饥嘈杂，头目眩晕，经来腹痛。
卫阳不和，似有怕寒形状。

治宜疏湿开郁，佐以扶土平肝”。
两案均治“刻饥嘈杂”，都以越鞠丸为主方，越鞠丸通治气、血、痰、湿、食、热“六郁”。
尤案合左金丸清肝火、和胃气，恰到好处；叶案加柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝郁、顺胃气，契合病理。

  2.和胃降逆
对于湿食、痰湿内伤，阻滞中焦，气失和降，胃气、肝气上逆致噫嗳、呕恶、吐酸者，阮氏采用和胃降逆法，选方旋覆代赭汤、温胆汤、平胃散之类。
《阮氏医案》载：“痘后中气不和，厥阳上逆。
每饭之后，胸膈痞胀，噫嗳不止。

拟用平胃散合代赭汤加味治之。”
湿食伤中，胃失和降，噫嗳不止，治拟化湿和胃，降逆止嗳。
如治“薛。
怕寒发热，腹痛吐泻。

此系外感风寒，内伤湿食。
前经发表调中渗湿，已觉见效，但土金衰弱，肝木横强，水气随之上凌，每从小腹发动，致呃逆咳嗽，呕吐酸水。
脉象右弦滑，左浮大，舌苔白滑中见微黄。
拟以和中降逆兼化湿法。

佛手柑钱半，代赭石三钱，苦杏仁钱半，淡吴茱萸八分，水法半夏钱半，旋覆花三钱，扁金钗钱半，紫沉香八分，炒小茴钱半，炒青皮钱半，炙甘草八分，生姜三片”。
此即旋覆代赭汤加减，和胃降逆，化湿理气。
又治阮某“脉见浮滑，舌苔微黄。
系湿食阻滞中焦，胃气不和，肝阳上逆，是以呕恶多痰，不思饮食”。

“拟用温胆汤加味治之。
宋公夏钱半，白茯苓钱半，炒竹茹一丸，水云连四分，广皮白一钱，炙甘草六分，炒枳实六分，淡吴茱萸四分，真川朴六分。”
此即温胆汤祛湿化痰、和胃降逆，合左金丸清泻肝火。

  3.扶土抑木
对于中焦偏虚，痰湿困脾，肝气偏亢上逆致呕恶、吐酸、嘈杂者，阮氏常取扶土抑木法。
《阮氏医案》载：“中土虚寒，肝气上逆，呕吐酸水，拟用扶土抑肝法。”
如治“叶。

中焦受暑夹湿，肝阳上旋，故犯呕恶不食，头角抽掣等症。
治非扶土平肝不可。
白茯苓三钱，水法半夏二钱，川紫朴一钱，杭菊花钱半，广藿香钱半，水佩兰钱半，炙甘草八分，明天麻钱半，生谷芽二钱，生薏苡仁三钱”。
此暑湿伤中，肝阳上扰，治当扶土抑木，方中藿香、佩兰、川朴、半夏祛暑化湿，茯苓、薏苡仁、谷芽、甘草醒脾扶土，天麻、菊花凉肝抑木。

又治“陆。
脾肾阴亏，肝阳扰动，木凌土位，刻饥嘈杂，甚至胸背胀痛。
当与补土抑肝，滋水涵木之法。
西潞党三钱，川桂枝钱半，生处术钱半，女贞实三钱，生白芍三钱，炙甘草钱半，白茯苓二钱，石决明三钱。

上药送下六味丸三钱”。
此脾肾偏亏，肝阳偏亢，治当扶土抑木，方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，补脾扶土；六味地黄丸合女贞子，滋肾水以涵肝木；白芍、甘草为芍药甘草汤，缓急养胃，合桂枝又有平冲之功；石决明、白芍潜阳抑木。

  4.温运通降
对于脾阳虚衰，或肾火不旺，中焦虚寒，气机失调，肝胃之气上逆，致噫嗳不止、呕吐酸水者，阮氏提出温运通降、温补镇逆法。
《阮氏医案》载：“下元不足，每致冲阳上逆，噫嗳不止，拟以温补镇逆法。”
当然，这个不足之“下元”，相对于上逆之气而言，可以是下焦之肾火，也可以是中焦之脾阳。
如治“陈。

老年君相火衰，食易停积，且湿亦多凝滞，是以纳食不化，胸脘痹痛，呕吐酸水等症，互相交作矣。
本堂曲二块，南山楂三钱，南京术三钱，淡吴茱萸钱半，炒谷芽三钱，大腹皮钱半，广陈皮钱半，炒枳实一钱，干薤白三钱，益智仁钱半，炙甘草八分，紫川朴一钱”。
上案中言“君相火衰”，实为脾阳虚衰，而湿食凝积，引发纳食不化、呕吐酸水等，故用白术、吴茱萸、薤白、益智等温运脾阳，陈皮、川朴、神曲、谷芽等化湿消食。
又治“叶。

胃乃阳土，受盛水谷；脾乃阴土，运化精微。
现因饥饱劳倦，虽属伤脾，但胃气无碍，饮食如常，故能食而不能运。
所虑者中土受戕，未免肝木侮之。
每见厥气上逆，噫嗳不止，或呕吐原物酸水，将来恐成反胃噎膈之症，主以足太阴少阴治之。

怀山药四钱，大蒸地六钱，淡附片一钱，老生姜一钱半，白茯苓三钱，山茱萸三钱，油瑶桂一钱，大红枣五枚，西潞党三钱，水法夏一钱半，旋覆花三钱，代赭石三钱，炙甘草一钱”。
从处方看，应为附桂八味丸与旋覆代赭汤合化，意在脾肾同治，温补阳气，通降和胃。
患者中阳已虚，噫嗳呕吐，恐陷“反胃噎膈”，先温肾阳，补火生土，尚有“既病防变”之义。

二、反胃噎膈，和胃补肾
朝食暮吐，成反胃之症，反胃之甚，而饮食格拒不下，则生噎膈之病。
反胃、噎膈是脾胃病中病情较重者，治疗颇为棘手。

《阮氏医案》载有此类病症医案数则，阮氏对其病机判断和治法处方很有见解。

  1.正治和胃
阮氏认为反胃一病，病位在中焦，脾胃不足，痰湿困滞，胃气上逆是常规病机，而正治之法，是健脾化痰，降逆和胃。

如治“王某。
素多痰湿，现因中阳被困，土德衰微，朝食而暮吐，致成反胃之症。
拟用旋覆代赭汤加味治之，俾震坤合德，土木无伤，是为正法。
代赭石三钱，西潞党三钱，炙甘草八分，生姜汁一匙，旋覆花三钱（包煎），水法半夏一钱半，淡吴茱萸八分，大黑枣三枚”。

此痰湿滞脾，中阳不运，胃气上逆，朝食暮吐。
正治之法，降逆为要，取旋覆代赭汤加味，健脾温阳助运，化痰和胃止吐。

  2.变法补肾
对于反胃较剧较久，甚或重至噎膈者，阮氏根据《内经》胃肾相关理论，从肾论治，或温肾生火，或滋肾补阴。
笔者以为此治之变法也。
按五行学说，火和土是“母子”关系，如肾中之火不足，母损及子，则胃土中阳式微，中焦气机逆乱矣。
若反胃由肾阳衰微，火不温土，犹如灶中无柴火，胃中水谷难以腐熟，饮食难以运化，胃气上逆，食之则吐。

治当温肾补火生土。
阮氏常用附桂八味丸化裁，以“益火之源，以消阴翳”（唐代王冰语）。
如治“江某。
朝食暮吐，非反胃而何？系肾火衰微，脾阳困乏，所谓母寒子亦寒也。

古云：益火之源，以消阴翳。
师其法以治之。
大熟地三钱，山茱萸三钱，淡附片一钱半，黑炮姜一钱半，怀山药三钱，白茯苓三钱，紫瑶桂一钱，益智仁一钱半”。
又《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”

认为胃的水谷消化排泄，肾起着关键的约束作用，因肾能滋养、温煦脾胃。
肾精不足，约束不力，胃又失其滋养，气机升降失调。
《阮氏医案》载：“肾乃胃之关。
关者，上下交通之义也。

今关门不利，升降失司，焉能纳食运化，故生噎膈之病。”
如治杜某之噎膈：“脉象关尺数而细涩，舌苔干绛，原属阴虚液燥，理宜滋肾水养胃阴为主治。
北沙参三钱，远志筒二钱，山茱萸二钱，建泽泻一钱，大麦冬三钱，大蒸地六钱，湖丹皮一钱半，白茯神二钱，霍石斛二钱，怀山药三钱。”
方取六味地黄丸滋补肾阴，加沙参、石斛、麦冬以补养胃阴。

三、痞胀食减，斡理中州
胸膈痞闷、脘腹胀满、饮食减少等，是脾胃病中的常见病症，阮氏认为湿伤脾阳是其病机关键。

《阮氏医案》载：“劳伤脾阳，湿壅中宫，寒凝经络，是以饮食之后，胸脘痞闷，懊难言。”
又载：“湿闭阳明道路，气机阻塞，枢转不灵，上不受纳，下不通便，是故胸痞腹胀，所由作矣。”
指出痞胀食减乃中焦脾胃湿阻气滞，枢转失灵，升降失司。
治疗自当斡理中州为主，调中化湿理气。

《阮氏医案》载：“湿困中宫，脾胃受戕，木凌土位，知饥而不能食，虽食而不能运，故有假消痞胀之病。
治宜调中化湿，佐以泻肝法。”
又载：“湿伤脾阳，四肢倦怠，饮食无味，拟调中化湿法。”
如何斡理中州，调中化湿，可以根据湿困和中伤的轻重有所侧重。

  1.化湿消食
湿食伤中者，宜化湿消食和胃。
如治“章。

食伤脾胃，化纳失常，以致枢转不灵，气机阻塞，痞胀腹痛，大便或泻或滞，治法拟方于下。
红谷芽三钱，广藿香钱半，广陈皮钱半，大腹皮钱半，白茯苓三钱，南京术钱半，益智仁钱半，淡吴茱萸八分，水法夏钱半，紫川朴八分，杭青皮钱半，炙甘草六分”。
药以平胃散合二陈汤加味，理气化湿，消食和胃。
又治“梁。

高年食伤脾胃，痞胀腹痛，土病木侮，嘈杂刻饥，脉左弦右涩，舌苔厚腻，主以消化和中法。
炒谷芽三钱，半夏曲二钱，南京术三钱，紫川朴一钱，南山楂三钱，炙甘草八分，广藿香钱半，本堂曲二钱，白茯苓三钱，广陈皮钱半，炒米仁三钱，益智仁钱半”。
药以平胃散合保和丸加减，消食化湿，运脾和胃。
再治“孟。

老年酒湿伤脾，饮食减少，肌肉瘦弱，脉来沉细，舌苔白腻。
治以调中疏湿主治。
白蔻花一钱，南京术三钱，白茯苓三钱，水法夏二钱，干葛花一钱，建泽泻二钱，广陈皮一钱，紫川朴一钱，生谷芽三钱，生薏苡仁三钱，益智仁钱半，炙甘草八分”。
药以二陈汤为主，运脾化湿，加白豆蔻花、干葛花、生谷芽等，解酒湿，开胃口。

  2.清暑祛湿
暑湿伤脾者，宜清暑祛湿醒脾。
《阮氏医案》载：“暑湿伤脾，饮食无味，四肢酸软；营卫不和，身体微寒微热。

脉缓，舌苔淡白。
拟以醒脾化湿，兼解暑法。”
如治“朱。
暑湿伤脾，腹中痞胀，不思饮食，四肢酸软，兼之肺气不得宣布，胸背亦胀。

当从手足太阴主治。
广藿香钱半，水法半夏钱半，白茯苓二钱，生谷芽二钱，茅山术钱半，广陈皮一钱，紫川朴一钱，白豆蔻壳一钱，大豆卷二钱，生香附钱半，广郁金钱半”。
药以藿朴夏苓汤合平胃散为主，清化暑湿，宣肺醒脾。
又治“洪。

暑伤胃阴，湿伤脾阳，阴阳两伤，化纳失职，饮食无味，营卫乖张，寒热不清。
治以辛凉芳香而解暑，佐以辛温淡渗而化湿。
省头草钱半，六神曲钱半，连皮苓三钱，川通草八分，荷花叶一角，大豆卷三钱，紫川朴八分，霍石斛二钱，广藿香钱半，水法夏钱半，糯稻根一握”。
暑湿两伤脾胃，而“饮食无味”，全方清暑祛湿，醒脾养胃。

  3.温化宣通
湿困中阳者，宜温化宣通助运。
《阮氏医案》载：“湿困中阳，气机被阻，上则胸膈痞闷，下则小腹胀痛，兼之食减便秘。”

“治法不外乎醒脾化湿，兼利气。”
阮氏云：“湿困中阳。
饮食少进，上致胸膈痞闷，下致大便溏泄，拟以调中化湿法。”
又云：“老年脾阳衰弱，湿壅气机，是以运化失司，则腹中痞胀，上致胸膈饱闷，下致大便不通，方以宣通立法。”

显然，对于湿困中阳，斡理中焦，温化湿滞，宣通气机，助脾运化十分重要。
如治“章。
暑令多食瓜果，有碍中阳，健运失司，湿停不化，以致饮食减少，四肢倦怠而无力也。
脉见迟细，舌泛白苔。

进辛热以通阳，投芳香而化湿。
紫安桂一钱，广藿香钱半，南京术钱半，水法半夏二钱，淡附片一钱，益智仁钱半，白茯苓三钱，广陈皮一钱，紫川朴一钱，炙甘草八分”。
全方温化醒脾。
又治“程。

老年胸痹，艰为饮食，食则胸膈痞胀，不易运化，复加疼痛、嗳臭、吐酸，仿《金匮》瓜蒌薤白白酒汤加味治之。
瓜蒌实三钱，川桂枝钱半，炒冬术钱半，广陈皮钱半，干薤白三钱，白茯苓三钱，江枳实一钱，南京术钱半，川紫朴一钱，炒谷芽三钱，制香附钱半，高良姜钱半”。
此胸胃同病，用瓜蒌薤白白酒汤宣通胸阳，合平胃散、良附丸理气化湿，运脾消食。
再治“王。

湿扰中阳，胸膈痞闷，食之则胀，不食则消，经来或紫或淡。
系土衰木强，湿滞血凝故也。
广陈皮一钱，生薏苡仁三钱，南京术钱半，当归须钱半，紫川朴八分，生谷芽二钱，炙甘草八分，制香附钱半，玳玳花十八朵”。
全方健脾助运，化湿行气。

  4.健脾调中
脾胃虚弱者，宜健脾调理中州。
如治“黄。

脾虚胃弱，纳化失常，痰湿凝滞，饮食减少，所以四肢倦怠而无力也。
主以调理中州法。
西党参三钱，广陈皮钱半，藿香梗钱半，川桂枝一钱，炒白术二钱，水法半夏钱半，春砂仁八分（冲），扁豆仁三钱（炒），白茯苓三钱，炙甘草一钱，炒白芍二钱，薏苡仁三钱（炒）”。
药以六君子汤、参苓白术散合化，健脾助运，燥湿化痰，调和营卫。

对于“湿困中阳，纳化失常”，致“痰湿汪汪，口干不饮，胃钝食少”者，阮氏急则治其标，“拟用醒脾化湿，佐以解暑散寒”；缓则治其本，“诸恙稍愈，再进调理中州法”。
如其云：“调元化湿见效，再进补益耳。”
处方：“高丽参一钱，仙制夏一钱半，藿香梗八分，白茯苓二钱，炒处术一钱半，广陈皮一钱，广砂仁八分（研、冲），炒薏苡仁三钱，川扶筋三钱，炙甘草八分，扁豆仁三钱（炒、研）。”
全方健脾化湿和胃。

斡理中州是治疗胸腹痞胀、纳呆食少的大法，针对具体患者，阮氏注重辨证，灵活施治。
如治王某，“右脉涩滞，左脉濡弱，舌苔厚腻。
此系元虚感冒，暑中兼湿，中阳被困，健运失常，以致胸膈痞闷，肚腹疼痛，营卫不和，时觉寒热”。

一诊时，“先拟解暑利湿，然后可以温补调元。
广藿香一钱，连皮苓二钱，南京术一钱五分，白豆蔻八分（研、冲），水佩兰一钱，水法夏一钱五分，紫绍朴八分，广陈皮八分，细桂枝八分，川通草八分”。
二诊时，“前经解暑利湿，稍觉见效，再诊六脉模糊，舌苔白滑，乃湿犹未清耳。
盖土困中宫，水谷之精微不化，金无生气，阴阳之枢转不灵，清浊混淆，具湿从何而化乎？再进调中化湿，斯为合法。

生白术一钱五分，广陈皮一钱，白茯苓二钱，生谷芽一钱五分，茅苍术一钱五分，水法半夏一钱五分，炙甘草八分，生米仁三钱，紫绍朴一钱”。
三诊时，“调中化湿见效，所嫌六脉细弱，五脏皆虚。
究其最虚者，唯脾胃耳。
中阳困弱，上下失调。

然邪症虽退，而真元未复，拟用六君合建中，方列于下：西党参三钱，炒白术一钱五分，广陈皮一钱，酒白芍一钱五分，白茯苓二钱，炙甘草八分，水法半夏一钱五分，川桂枝八分，广木香八分，春砂仁八分，老生姜三片，大红枣三枚”。
始清解外感暑湿，中运化内滞脾湿，终补益本元脾胃，随证变法，辨证论治，步步为营，丝丝入扣。

四、脘腹胁痛，温补通滞
《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
故后世有“不通则痛，不荣则痛”之说。
然细究起来，诸痛之由，实乃“寒气”作祟。

阮氏熟读中医经典，认为脘腹诸痛，亦与阴寒之气密切相关，而阴寒之气或从内生，或由外入，皆因脾胃损伤，中阳困弱，阴寒留滞，加上肝气横逆，或湿阻气滞，或痰饮内停，或寒凝血滞，或食积不畅等所致，治疗当以温通为主，温补中阳，温散阴寒之气，兼顾平肝、化湿、祛痰、理血、消积之类，导而通滞，则诸痛可止。

  1.补土通阳
对于中土虚寒，阴寒得势，气机不畅而致腹痛，阮氏主张补土通阳，且善用经方，常取桂枝汤、大小建中汤、吴茱萸汤之类。

《阮氏医案》载：“高年君火衰微，中土虚寒，阳光逊位，阴寒得以上僣，隔气被结，胀痛难安。
诊得脉象沉迟，舌苔白滑。
若非热补通阳，焉能取效。”
又载：“积劳饥饱，有伤脾胃，中阳困弱，阴寒得以阻结，每至巳刻，腹中绞痛异常，复加肝气横行，左肝胁亦痛。

治宜补土通阳，佐以泄肝。”
如治“林。
时值初春，厥阴司令。
兹因脾肺虚寒，肝气横逆，右脐旁每致触动，痛苦异常，牵引腰背亦酸木胀痛。

诊脉右迟弱，左弦长。
理宜补土生金以制木。
东洋参一钱半，炒白术二钱，川桂枝一钱半，川椒肉一钱半，炒白茯苓三钱，酒白芍三钱，炙甘草八分，淡吴茱萸八分（泡），炮老姜一钱半，紫沉香八分，大红枣三枚，饴糖冲服”。
此脐腹痛甚，乃脾肺虚寒，肝气横逆所致，治以补土通阳为主，培土生金抑木，方取大建中汤、小建中汤、吴茱萸汤等经方合化，意在温补脾胃，培土生金，并制约肝木，投之则腹痛自缓矣。

又治“狄。
症由外感，致成内伤，今中土衰败，腹痛，大便溏薄，四肢浮肿，舌将溜苔。
兹因脾土受戕，则金水无济，所以潮热、咳嗽、燥渴等症互相交作矣。
西洋参一钱，生处术二钱，炙叙芪二钱，白茯苓二钱，阳春砂六分，炙甘草八分，扁豆仁三钱，生姜三片，酒白芍二钱，活桂枝八分，广木香六分，大枣三枚”。

此腹痛、便溏、肢肿、咳嗽诸症，乃中土衰败，脾损而肺肾失其所养，治以补土通阳为主，培补脾肾，温通阳气，以滋化源，方取桂枝汤、参苓白术散合用。
前贤誉桂枝汤“外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳”，诚可信也。

  2.养血通阳
对于血海空虚，或气血虚寒，或血络寒凝，兼有脾胃不足，肝气郁滞，冲阳上逆致腹痛者，阮氏主张养血通阳，温养气血，温散寒滞，并健脾疏肝，平降逆气。
《阮氏医案》载：“脉弱，气血虚寒，食进胸膈痞闷，腹痛背胀，经来退后，治宜养血通阳，斯为合法。”
又载：“老年血海空虚，冲阳横逆，致肚腹四旁攻痛，加之中土虚弱，木火凌胃，时常假消，饥不能食。
治非温补降逆不可。”

又载：“素多忧郁，肝脾受伤，木不条达，土失健运，是以气血凝滞，经脉不和，腹内疼痛，饮食无多。
主以当归建中汤加味。”
如治“程。
忧思伤脾，郁怒损肝，致土失生化，湿阻中阳而腹痛。

木不条达，血凝络脉而气滞。
外致卫阳不和，时常怕寒。
经来迟少，艰为孕育。
治宜养血调经，佐以开郁疏气，期为合法。

西当归三钱，川桂枝一钱半，炒处术一钱半，生香附一钱半，川椒肉八分（炒），玫瑰花八朵，酒白芍一钱半，炙甘草八分，淡吴茱萸八分，春砂仁八分，老生姜三片，大红枣三枚，白茯神二钱，延胡索片一钱半”。
此忧思伤脾，湿阻中阳；郁怒损肝，血虚木郁，血凝气滞，而腹痛经迟。
治以养血通阳为主，处方以当归建中汤化裁，意在温养气血，调和营卫，疏肝理气。
又治“张。

血海空虚，冲阳上逆，每致右胁刺痛，或牵引心胸，以及左胁间，亦痛而难堪。
当从养血降气主治”。
此胁痛乃血海不足，“冲阳上逆”所致，治以养血通阳为主，故取当归、白芍、丹参、桂枝、川椒、吴茱萸、甘草温养血海，补血缓急，沉香、郁金、紫石英平降逆气。

  3.温散通滞
对于素体阴寒，脾肾虚寒，或有寒湿，或有痰饮，或有食积，或有虫扰，而气机阻滞，致脘腹诸痛，阮氏主张温散通滞，根据正虚和邪实的盛衰情况，或重散寒祛邪，或重温补阳气，总以温通止痛。
《阮氏医案》载：“寒湿郁结三焦，阻滞气机，以致营卫不和，微寒微热，咳嗽稀痰，腹中疼痛，脉形沉细弦紧，舌苔白滑。
拟用散寒祛湿，佐以理气化痰。”

又载：“禀性阴寒，饮食易积，胃脘每生虫痛之病。”
如治“赵。
禀性阴寒，每患心痛。
现因湿困中阳，纳化失职，故不欲食，食则胃脘痞胀，腹亦微痛。

拟以辛热通阳法。
紫安桂一钱，制香附钱半，益智仁钱半，广郁金钱半，酒白芍二钱，高良姜一钱，藿香梗钱半，炙甘草八分，炒枳实一钱，制川朴一钱”。
此“心痛”实指“胃痛”，阴寒之体，湿困气滞，治以温散通滞为主，从处方用药看，乃以良附丸为基础，辛温通阳，散寒化湿，理气止痛。
又治“张。

素多痰饮，背胀腹痛。
此系脾胃虚寒故耳。
治法不外乎温补除痰。
白茯苓三钱，炒处术二钱，广陈皮钱半，红枣杞三钱，川桂枝钱半，炙甘草八分，水法夏钱半，补骨脂三钱，巴戟肉三钱，菟丝饼三钱，炒杜仲三钱，生鹿角三钱”。

此腹痛背胀，系虚实夹杂之证，虚即“脾肾虚寒”，实即“素多痰饮”。
《金匮要略》指出“病痰饮者，当以温药和之”，其代表方即苓桂术甘汤，故取苓桂术甘汤合二陈汤温化痰饮，加补骨脂、菟丝子、鹿角、巴戟天、杜仲等温补脾肾。
诸药合用，共奏温散通滞之效。

五、泄泻滞下，清化温涩
泄泻是指以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的疾病；滞下即痢疾，宋代严用和《济生方》言“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，是指以下痢赤白脓血，伴有里急后重、腹痛为主症的疾病。
泄泻和滞下都表现为大便异常改变，均涉及肛肠病变，故放在一起叙述。

《阮氏医案》中记录泄泻和滞下的医案约30则，说明两者是脾胃病中的常见病症，不仅成人中多见，妇女和小儿也常患，阮氏对此也积累了丰富的实践经验。
阮氏治疗泄泻、滞下，总分虚实两端，实则清化为主，虚则温涩取效，始终不离调理中州。

  1.清化驱邪
泄泻、滞下属实者，多因外感所致，如暑、寒、食、湿之类，治疗当以清化为主，渗湿导滞，驱邪外出。
《阮氏医案》载：“暑伏太阴，寒伤少阴。
因寒暑相搏而腹内疼痛，以致中阳不运，气化失常，关门清浊不分，是故大便泄泻而小便短涩。”
又载：“暑湿伤于脾胃，复感寒邪，升降失职，清浊不分，以致吐泻交作，腹中疼痛，稍觉怕寒。”

阮氏云：“暑伏阳明，寒伤太阴，肺不宣布，气机阻塞，肠失传导，清浊不分，外致营卫不和，时觉微寒微热；内因湿热下注，圊时里急后重，此已成滞下之症也。
拟以表里透达，内外分消，则痢不治而自治矣。”
又云：“盛夏受暑，复加食积，俾运化失常，阴阳之枢转不灵，是以邪热下注，郁伤营分，致肠间痛，痢成五色。
拟以清热导滞，略佐升提治之。”

如治吴某泄泻，“湿阻中宫，脾阳失运，阑门清浊不分，致成泄泻，拟以胃苓汤治之。
南京术一钱半，制绍朴一钱，生白术一钱半，白茯苓三钱，广陈皮一钱，炙甘草八分，洁猪苓一钱半，建泽泻二钱”。
《内经》谓“湿胜则濡泻”，此取胃苓汤渗湿利尿，邪从下走。
又治患儿戴某泄泻，“小儿暑蒸热迫，三焦清浊不分，以致身热泄泻，当以分利三焦，兼解暑法。

飞滑石二钱，粉葛根一钱，紫川朴六分，扁豆壳二钱，苏佩兰一钱，川通草六分”。
上述处方精炼，葛根解上焦之热，川朴、扁豆壳、佩兰化中焦之湿，滑石、通草利下焦暑湿，使邪从三焦驱离。
如治缪某滞下，“暑湿阻碍气机，有降无升，故邪热下注大肠，圊时腹痛，里急后重，日夜无度，致成滞下之症矣。
煨葛根钱半，苦杏仁三钱，广藿香钱半，香连丸八分（吞送），新荷叶钱半，山楂末三钱，紫川朴八分，北桔梗钱半，瓜蒌皮仁三钱各半，白豆蔻八分”。

香连丸为治痢要药，全方清化暑湿，廓清肠道，而痢自止。
又治李某痢疾复发案，“前因积滞，下痢红色多时，曾经医药见愈，近遇食积，复加郁怒伤肝，以致少阳失疏达，太阴失健运，而夙恙仍发，饮食无味，胸脘疼痛。
方列下：真川朴八分，山楂炭二钱，全当归二钱，晒冬术一钱半，炒枳实八分，广木香八分，酒白芍二钱，白茯苓二钱，软柴胡六分，玫瑰花八朵，炙甘草六分”。
全方消食导滞，疏肝解郁，恰合因机。

  2.温涩扶元
泄泻、滞下属虚者，多因素体亏弱，久病不愈，元阳不足，脾肾虚寒，治疗当以温涩为主，温补扶元，收敛止泻。
《阮氏医案》载：“脾肾虚寒，每致大便泄泻，宜温补脾肾以固涩。”

又载：“久痢脾肾虚寒，每饭之后，气不运化，以致腹胀，四肢浮肿，非温补运行不可。”
如治林某泄泻，“中下焦沉寒痼冷，湿气弥漫，阳气被扰，每致肠鸣泄泻，腰腹刺痛。
脉见迟细，舌苔白滑。
拟以热补通阳法。

淡附片钱半，炒处术二钱，补骨脂三钱，西潞党三钱，炮老姜钱半，酒白芍钱半，益智仁钱半，紫安桂八分，淡吴茱萸八分，白茯苓三钱，炙甘草八分，生姜钱半”。
此乃阳虚寒湿泄泻，方用附子理中汤加味，温补脾肾，通达阳气。
如治患儿盛某下痢，“小儿厥阴下痢，腹痛手冷，呕恶吐蛔。
拟以乌梅丸法加味治之。

乌梅肉半枚，川黄柏三分，老干姜三分，西当归三分，北细辛三分，峨眉连三分，西洋参三分，川椒肉三分，淡附片三分，川桂枝三分，淡吴茱萸三分”。
此寒热错杂下痢，伴有吐蛔，取乌梅丸加味温补为主，辛酸温涩，甘苦通补，止痢安蛔，效验可期。
又治金某久痢，“老年久痢，脾败肾虚，以致关闸不固，洞泄无度，拟以真人养脏汤治之。
肉果霜一钱，东洋参钱半，炙粟壳钱半，紫瑶桂八分，煨诃子一钱，广木香八分，酒白芍二钱，白归身二钱，炒处术二钱，炙西草八分”。

此老年久痢，脾肾衰败，元气虚损，洞泄不止，亟需温补固涩，扶助元气，真人养脏汤用之颇合。

【医案选析】
凉膈散合清胃饮治口中糜烂
初诊   
阳明实火上炎，口中糜烂，唇齿燥裂，痛难进食，兼之大便不通，脉见洪数，舌苔黄燥。
拟用凉隔散合清胃饮治之。

陈。

生大黄三钱，玄明粉钱半，炒栀子三钱，连翘壳三钱，淡黄芩钱半，苏薄荷八分，生甘草八分，绿升麻八分，大生地四钱，全当归钱半，水云连一钱，生石膏三钱，湖丹皮钱半。

二诊   前药大有见效。

西洋参钱半，生石膏三钱，肥知母钱半，生甘草八分，白粳米一撮。

【赏析】   
本案口中糜烂，痛难进食，类似现代口腔溃疡，临床颇为常见。
从症状、舌脉看，为胃腑实热证，阳明实火上炎所致。

凉膈散（大黄、芒硝、栀子、薄荷、黄芩、连翘、甘草）出自《太平惠民和剂局方》，功效清热解毒，凉膈通腑；清胃饮（当归、黄连、生地、牡丹皮、升麻），出自《兰室秘藏》，功效清胃散火。
两方合之，加上石膏，则清胃泻火、通腑导下之力更强。

芳香开郁理气化痰治梅核气
缪。

脉见短滑，舌苔微白，口苦，夜间寤而不寐，身体微寒微热，喉间觉见梅核之气，吐之不出，咽之不下。

治以芳香开郁法。

白茯苓二钱，家苏叶八分，生香附八分，玫瑰花六朵，水法半夏钱半，制川朴八分，广郁金八分，远志筒一钱，酸枣仁二钱，广橘络八分，炙甘草八分。

【赏析】    
“梅核气”指咽喉间觉有异物，状如梅核，正如明代医家王肯堂谓“梅核气者，塞碍于咽喉之间，咳之不出，咽之不下，核之状者是也”。
《仁斋直指方》言其病因病机是“七情气郁，结成痰涎，随气积聚”。
其实，类似梅核气的描述，《金匮要略》中即有记载，其云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

本案患者寐差，口苦，脉短滑，实与情志郁结、痰气交阻有关，故阮氏用香附、玫瑰花、郁金、陈皮芳香理气开郁，半夏厚朴汤（半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜）化裁化痰利咽，加酸枣仁、远志宁心安神。

越鞠丸加味治疗郁伤肝脾胸膈痞闷
苏。

郁伤肝脾，土乏健运，木失疏达，乃水谷之精微滞而为湿为痰，兼之营卫不和，寒热往来，胸膈痞闷，饮食无多，皆由多郁致病也。

生香附一钱半，抚芎一钱半，紫川朴八分，茅苍术一钱半，生栀子五枚，六神曲一钱半，水法半夏一钱半，广郁金钱半，茅山术一钱半，家苏叶八分，白茯苓二钱，玫瑰花八朵。

【赏析】   
著名医家朱丹溪尝谓“人身诸病，多生于郁”，阮氏秉承丹溪之说，认为此胸膈痞闷，饮食无多，亦“皆由多郁致病也”，郁伤肝脾，气滞湿阻痰凝，主方也是丹溪治“六郁”（气、血、痰、湿、热、食）越鞠丸（香附、川芎、苍术、栀子、神曲），以上方加味，祛痰化湿，理气开郁，则胸膈舒展也。

金匮肾气丸治胃脘噎塞小腹悸动 

戴。

内伤湿食，外感风寒。
前医表散消利太过，有伤真元，引动冲气上逆，兼之阴液虚燥，上不纳食，下不敛气，故胃脘噎塞，小腹悸动。
拟用金匮肾气丸变法治之。

大蒸地四钱，山茱萸一钱半，湖丹皮一钱半，淡附片一钱半，怀山药三钱，白茯苓三钱，建泽泻二钱，紫瑶桂一钱（冲），怀牛膝三钱（盐水炒），净车前一钱半。

【赏析】   

胃脘噎塞，常规责之胃气阻滞不畅，治应理气和胃。
今因前药“表散消利太过，有伤真元”，肾元不足，“下不敛气”，“引动冲气上逆”，其本质是肾虚，故方用金匮肾气丸（附子、肉桂、熟地、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓）温补元阳，摄纳肾气，加牛膝、车前，引冲气下行。

当归桂枝汤合平胃散治背胀腹痛
黄。

肝脾郁悒，经脉不和，以致背胀腹痛，饮食不得如常。

拟以当归桂枝汤合平胃散加味治之。

西当归三钱，炒白芍钱半，川桂枝钱半，炙甘草八分，南京术钱半，广陈皮一钱，紫川朴八分，广郁金钱半，鹿角屑三钱，玫瑰花八朵，生姜三片，大枣三枚。

【赏析】   
此背胀腹痛，饮食失常，乃郁悒内伤，脾失健运，肝气郁结，肝血不足，经脉不利所致，故取当归桂枝汤（当归、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣）合平胃散（陈皮、白术、厚朴、甘草）健脾助运，养血和营，加玫瑰花、郁金疏肝解郁，鹿角入背督，为引使药。

食积中土受戕肝阳上旋致胃脘疼痛眩晕
沈。

食积，胃脘疼痛，饮食不进，大便维艰，却因中土受戕，肝阳上旋，故有眩晕头痛之症耳。

藿香梗钱半，炒枳实八分，冬瓜仁三钱，瓜蒌实三钱，广郁金钱半，紫川朴八分，苦杏仁钱半，川石斛三钱，杭菊花钱半，明天麻钱半，石决明六钱。

【赏析】   

本案食积为患，中土受损，气滞湿阻肠结，则胃脘疼痛、饮食不进、大便维艰；又肝阳上扰，则眩晕、头痛。
药用藿香梗、川朴、郁金、枳实理气化湿，冬瓜仁、瓜蒌实、杏仁润肠通便，石斛、菊花、天麻、石决明滋肝潜阳。

温通达下消散奔豚腹痛
蔡。

脉象紧弦，舌苔白滑。

病来气从小腹上冲心下而痛，痛止其气仍归小腹，如豚之奔走，或上或下，名曰奔豚，乃肾积也。
此系少阴寒水之气结成病。
若非温通达下，安能消散乎？

淡附片八分，紫瑶桂八分，白当归身二钱，紫沉香六分，老干姜八分，淡吴茱萸八分，白茯苓三钱，紫川朴六分，瞿麦穗一钱，川楝子一钱半，广木香六分，炙甘草六分，李根白皮六钱。

【赏析】    
“奔豚”之名出自《灵枢·邪气脏腑病形》，阮氏认为“乃肾积也” “此系少阴寒水之气结成病”。

《金匮要略》专设“奔豚气病脉证治”篇，主张多由肾脏寒水上逆，或肝经气火冲逆所致，方用奔豚汤、桂枝加桂汤、苓桂草枣汤等。
从本案处方看，以温散寒水、理气通下为主，重用李根白皮，本是奔豚汤的主药。

湿困食积致腹中胀痛连及胸脘
邹。

脾胃湿困，复加食积，运化失常，腹中胀痛，连及胸脘，蛔亦不安，即动而作痛矣。

南京术一钱半，紫川朴一钱，炒谷芽二钱，白雷丸八分，广陈皮一钱，本堂曲二钱，大腹皮一钱半，花槟榔八分，广郁金一钱，白茯苓二钱。

【赏析】   

此案“腹中胀痛，连及胸脘”，其主因是脾胃湿困，运化失常，加上食积、蛔扰，气机郁乱，故用白术、茯苓、陈皮、川朴运脾化湿，谷芽、神曲消食化积，郁金、大腹皮理气导滞，雷丸、槟榔杀虫驱蛔。
全方共奏运脾化湿、消食杀虫之功。

养血敛气平肝息风治肥气脐旁瘕块
沈。

左脐旁有块攻触，或现或隐，或大或小，系郁怒伤肝，肝气凝聚，积成肥气之病。

夫肝藏血属木，而主风。
风即气也，乃风性迅速，发则飘荡无制，而一时能鼓动于周身，或头面手足，以及身体蓦然水肿，退则仍然无踪。
拟以养血敛气，佐以平肝息风。

全当归三钱，紫瑶桂八分，玫瑰花八朵，淡吴茱萸六分，酒白芍三钱，紫沉香八分，炙甘草八分，水云连六分，明天麻钱半，石决明四钱。

【赏析】   
从本案患者的临床症状看，病属“瘕病”之类，“肝之积名曰肥气”，乃无形之气郁结，“系郁怒伤肝，肝气凝聚，积成肥气之病”。

又肝主风，性行速善变，故有气块游移不定之象。
阮氏认为，此“肥气之病”，得之郁怒伤肝，肝郁气滞，肝血暗耗，肝风扰动。
治以养血柔肝为主，肝血得养，其气可敛，故言“养血敛气”，药用当归、瑶桂、白芍、甘草，合玫瑰花、沉香疏肝郁，左金丸（吴茱萸、黄连）清肝火，天麻、石决明息肝风，如此肥气无由作矣。

消食调中治腹痛食减便溏
程。

多食生冷瓜果，以及粉食等，有碍脾胃，以致腹中疼痛，食减便溏，主以消食调中法。

本堂曲二钱，炒谷芽三钱，白茯苓三钱，广藿香钱半，南山楂三钱，淡吴茱萸八分，扁豆仁三钱，陈皮丝一钱，紫绍朴一钱，南京术钱半，炙甘草八分。

【赏析】   
此案患者实为伤食腹痛，因“多食生冷瓜果，以及粉食等”，伤及脾胃，中焦运化失职，气滞湿阻，阮氏认为治疗“主以消食调中法”，看其处方，似有保和丸影子，消食理气，运脾化湿，可谓中肯。

苦辛通降治腹胁疼痛呕恶
李。

痰湿夹食，阻滞中宫，脾胃受病，上不纳食，下不大便，以致秽浊之气弥漫三焦，邪正相搏，腹中绞痛异常，加之肝气横逆，胸胁痛而呕恶。

脉象涩滞，舌苔厚腻。
主以苦辛通降法。

生大黄一钱半，紫川朴八分，淡吴茱萸六分，水云连六分，江枳实八分，延胡索一钱半，川楝子一钱半。

【赏析】   
本案的病变重点仍在胃肠积滞，“痰湿夹食，阻滞中宫”，中焦气滞，三焦不畅，故“上不纳食，下不大便”，腹中绞痛，加上肝气横逆，化火上扰，而胸胁疼痛、呕恶。
治以“苦辛通降”为主，整张处方简洁，有三组药物组成，即小承气汤攻下通降，左金丸苦辛泄肝和胃，川楝子散理气止痛，条理清晰，搭配得当。

温通淡渗治疗大便不行小便秘涩
陈。

寒湿凝滞下焦，致膀胱气化不通，则小水秘涩；大肠传导失职，则大便不行。
拟用温通淡渗法治之。

淡附片钱半，南京术钱半，建泽泻二钱，台乌药钱半，生大黄钱半，赤茯苓三钱，紫瑶桂八分，绿升麻四分，北细辛八分，洁猪苓钱半，杭青皮钱半，软柴胡四分。

【赏析】   
大肠、膀胱均位于下焦，下焦寒湿凝滞，则大肠传导失职，膀胱气化不通，遂使大小便滞而不畅。

阮氏取经方大黄附子汤（大黄、附子、细辛）温通泻便；五苓散（白术、泽泻、茯苓、猪苓、桂枝）淡渗利尿，其中桂枝改肉桂者，以增强温阳之功；加乌药、陈皮，温通气化；升麻、柴胡提升清阳。

荡涤上下宿垢治膈痛呕吐便秘
初诊   
湿食郁结阳明，中土受戕，累及上下，胸膈痞痛，饮食呕吐，兼之大便不通，脉象洪数，舌苔灰色如煤。
若非荡涤上下宿垢，而奠安中土不可。

林。

瓜蒌实钱半，水法半夏钱半，制川朴八分，鲜金钗三钱，水云连八分，生大黄钱半酒浸，江枳实八分，伏龙肝煎汤代水。

二诊   
痛愈吐止，便稍通，舌苔翻黄，稍觉微寒微热，渴饮，仍照前方加减。

酒大黄一钱，江枳实六分，水法半夏一钱，苏薄荷六分，制川朴六分，瓜蒌实一钱，水云连六分，广藿香六分，鲜芦根二钱。

【赏析】   
上案患者胸膈痞痛，饮食呕吐，大便不通，乃“湿食郁结阳明”，又见“脉象洪数，舌苔灰色如煤”，显已郁结化热，成阳明腑实热证，故用经方小承气汤合小陷胸汤为主加味，通腑泻热，清湿消食，荡涤上下，宽胸安中。
可见，阮氏确为善用经方的高手。

宣通上焦治大便涩滞后急重
曹。

暑热之邪，自口鼻吸受，先伤上焦，由中以及下。
盖肺主一身之气，肺气不化则浊湿停留，致气机不灵，是故胸痞腹胀，而肠胃不通，大便涩滞，腹痛，里急后重，外致身体发热。
脉象呆钝，舌泛白苔。

当以宣通上焦为扼要。

藿香梗钱半，白豆蔻八分，萝卜络钱半，荷花叶钱半，冬瓜仁三钱，瓜蒌仁皮三钱各半，制川朴八分，川通草八分，苦杏仁三钱，山楂末三钱，水佩兰钱半。

【赏析】   
本案大便涩滞，里急后重，胸痞，腹痛，腹胀，是乃暑热湿浊充斥上、中、下三焦，阮氏以吴鞠通言“气化则湿化”为训，紧紧抓住宣布肺气这个关键，用药以宣肺化湿为主，“宣通上焦”，使气机流动，则三焦之暑湿自然分消而走。

湿食蕴积脾胃致泻宜调理中州为先
初诊   
脉实，舌苔黄腻，症见泄泻，呕恶不食，中阳不达四肢，则手足麻胀痛；浊邪上干，则头目眩晕，胸膈痞闷；邪气外蒸，则肤表悠悠发热。
皆因湿食蕴积脾胃所致。

先宜调理中州，续后再商。

阮。

藿香叶八分，新荷叶八分，生谷芽钱半，萝卜络八分，佩兰叶八分，粉葛根八分，大豆卷钱半，白豆蔻八分，水法半夏钱半，带皮茯苓二钱，白通草八分，紫川朴八分。

二诊   
湿已化热，邪已透达，但胸痞不食，身热口渴再治耳。

连翘壳二钱，瓜蒌皮二钱，生谷芽二钱，生栀子钱半，淡竹叶钱半，生竹茹二钱，鲜芦根四钱，广郁金八分，炒枳实四分，真川朴四分，川通草四分。

【赏析】   

本案患者泄泻、呕恶等，阮氏认为其病因病机为“湿食蕴积脾胃”，治疗先调中州，清化湿热，处方师法江南湿病学派治法，化湿理中，消食导滞，灵动活泼。

六和汤治暑湿扰中泄泻、呕吐
马。

脾主升，胃主降。
今暑湿之邪扰于中宫，清浊混淆，当升而反降，则下致泄泻；当降而反升，则上犯呕吐。

主以调理中州之法。

生白术钱半，扁豆仁三钱，春砂仁八分，广藿香钱半，白茯苓三钱，久陈皮一钱，紫川朴八分，川桂枝八分，汉苍术钱半，生薏苡仁三钱，水法半夏钱半，炙甘草八分。

【赏析】   
六和汤出自《医方考》，药用白术、扁豆、砂仁、藿香、白茯苓、杏仁、半夏、人参、木瓜、甘草，主治夏月饮食不节，暑湿伤于肠胃，升降失常，清浊不分，而致霍乱吐泻。
今阮氏以本方为主增损，治疗暑湿伤于中焦，肠胃升降失司致泄泻、呕吐，祛除暑湿，调理中焦，颇为妥帖。

疏湿理气治暑湿伤脾泄泻
钱。

暑湿伤脾，失职，阑门清浊不分，致成泄泻。
续后似乎肠鸣腹痛，欲作滞下之象。
治以疏湿理气为主。

白茯苓三钱，广藿香钱半，杭青皮八分，生谷芽二钱，建泽泻二钱，紫川朴八分，江枳壳八分，大腹皮钱半，南京术钱半。

【赏析】   
本案“暑湿伤脾”致泻，治拟“疏湿理气”，用药与治法合拍。

“续后似乎肠鸣腹痛，欲作滞下之象”，“滞下”即痢疾，运脾理气化湿，尚有痢疾之形成，“治未病”之意。

宣通理气治上不纳食肠痹不通
杜。

湿食阻滞三焦，枢机不灵，上不纳食，中失运化，下致肠痹不通，圊时里急后重，将成滞下之状。
拟以宣通理气法。

藿香梗八分，苦杏仁钱半，萝卜络八分，真川朴六分，冬瓜仁钱半，火麻仁钱半，杭青皮八分，紫沉香六分，云连炭六分，淡吴茱萸六分。

又 右关脉见弦长，是木居土位，脾弱肝强，故犯呕恶不食，右胁作痛，腹痛滞下之症也。

治宜扶土抑肝，兼苦辛理气法。

生白芍钱半，紫瑶桂六分，淡吴茱萸六分，云连炭六分，西洋参八分，炙甘草六分，炮均姜六分，紫沉香六分，真川朴六分。

【赏析】   
本案“湿食阻滞三焦”，气机不畅，上不纳食，中失健运，下便不畅，又有里急后重，似有滞下之状，治拟“宣通理气”，处方用药体现斡旋气机，祛湿导滞之法。
二诊时已成滞下，“治宜扶土抑木，兼苦辛理气法”。

清热导滞治因积成痢
顾。

因积而成痢，圊时腹痛后重，所下之物，状如鱼肠。
药宜清热导滞为是。

红楂末二钱，赤茯苓二钱，荷叶蒂五枚，真川朴八分，瓜蒌实二钱，凤尾连八分，煨葛根钱半，川通草八分，红谷芽二钱，青木香八分。

【赏析】   
本案因积致痢，泻物状如鱼肠，治疗当祛其积，清其热，导其滞，故用葛根、荷叶、香连丸（木香、黄连）清化湿热止痢，楂末、谷芽消食化积，茯苓、川朴、瓜蒌实、通草利湿导滞。
诸药合用，共奏清热导滞之功。

渗湿断下治湿热滞下
谢。

湿热下注大肠，化物有碍，传导失常，大便时腹痛后重，或红或白，致成滞下之症。
治宜渗湿断下，斯为合法。

臭椿皮三钱，赤茯苓三钱，地榆炭钱半，紫川朴八分，南京术钱半，山楂炭三钱，洁猪苓钱半，香连丸八分（吞送），炒黄柏钱半，金银花炭钱半，煨葛根八分。

【赏析】   
此为湿热滞下（痢疾），治拟清热渗湿，凉血止痢，椿根皮、茯苓、川朴、白术、黄柏、猪苓清化湿热渗下，地榆炭、山楂炭、金银花炭、煨葛根凉血止血导滞，香连丸为治疗湿热痢之要药。

凉血导滞治妇人暑热血痢
余。

妇人经水不调，近因暑热下注大肠，伤于营分，腹痛里急后重，致成血痢之症。
脉数舌绛，非凉血导滞不为功。

山楂炭三钱，赤芍药钱半，云连炭八分，黄柏炭钱半，金银花炭钱半，湖丹皮钱半，青木香八分，真川朴六分，荷叶蒂五枚，白头翁二钱，花槟榔六分。

【赏析】   
本案妇人本有月经不调病史，加上暑热下注大肠，夹有积滞，伤及营分，而成血痢，阮氏主以“凉血导滞”为法，符合因机。

处方应以白头翁汤、香连丸、木香槟榔丸合化，清热解暑，化湿导滞，加牡丹皮、金银花炭凉血止血。

祛瘀生新清热导滞治疗痢疾流产
叶。

胎前暑痢，里急后重，日夜无度，郁伤胎元，因未足月而分产，邪气乘虚内陷，血凝气滞，腹痛异常，其痢尤甚。
拟用祛瘀生新，佐以清热导滞。

西当归二钱，光桃仁一钱，山楂炭二钱，真川朴五分，紫丹参二钱，瓜蒌仁二钱，清六散二钱，绿芦连五分，大川芎一钱，炮姜炭五分，川通草五分，广木香五分。

又 

恶露已行，大便稍朗，但身热未除，腹痛后重仍然，加之身体酸痛，口干渴饮。
脉象洪数，舌苔中黄而边白。
再进清热疏气法。

荷叶蒂7枚，清六散三钱，真川朴八分，川通草八分，鲜金钗三钱，连翘壳钱半，峨眉连八分，丝瓜花五朵，鲜生地四钱，川郁金钱半，青木香八分，扁豆花三十朵。

【赏析】   
此案胎前罹患暑痢且病情较重，伤及胎元，导滞流产，进而邪气内陷，痢疾更重，产后易瘀，阮氏首先“祛瘀生新”，主用《傅青主女科》生化汤，再佐“清热导滞”之品以治暑痢。

复诊时“恶露已行”，处方主以清热化湿，理气导滞，并加生地、石斛等以护阴养液。

清热导滞治小儿暑痢
曹。

小儿暑痢，腹痛，里急后重，昼夜无度，其色或红或白，治拟清热导滞，谅保无虞。

瓜蒌皮、瓜蒌仁各一钱，清六散钱半，凤尾连六分，真川朴六分，山楂末二钱，藿香梗八分，青木香六分，川通草六分，荷叶蒂五枚。

【赏析】   
患儿暑痢，“治拟清热导滞”，应为合法。

用药以解暑化湿导滞为主，其中香连丸（木香、黄连）专治湿热之痢。

清热和营治小儿粪后见血
章。

小儿湿热下注大肠，营分被伤，粪后见血。
主以清热和营法。

金银花炭一钱，山楂炭二钱，生白芍一钱，荷叶蒂五枚。

上药煎送香连丸一钱。

【赏析】   
患儿湿热下注大肠，阴络被灼，营分受伤，而致便血。
阮氏“主以清热和营法”，颇合病机，处方四药，也正为此而设，可谓药简而力专，加用香连丸，治痢之效更宏。

补中益气汤加味治痔疾
卜。

素患痔疾，每劳动太过，气虚下陷，其痔坠而外脱，行动不便。
拟用补中益气汤加味治之。

风记参钱半，生处术钱半，绿升麻六分，枸杞子二钱，炙钗花三钱，广陈皮一钱，软柴胡六分，金锁阳二钱，白归身二钱，炙甘草八分，龟鹿胶三钱各半，炒槐米钱半。

【赏析】    
“劳则气耗”，又“素患痔疾”，阮氏断为“气虚下陷”，应属无疑。

而补中益气汤功擅补中益气，升阳举陷，与证合拍。
加枸杞子、锁阳、龟鹿胶补肾益精，以滋养脾胃中气，炒槐米凉血止血，乃治痔良药。

开鬼门洁净府治内伏暑气外受风寒黄疸
程。

脉象濡弱涩滞，略兼弦紧，舌苔白腻，四肢酸软，胸膈痞闷，时觉微寒微热。

此系内伏暑气，外受风寒，湿热郁蒸，发为黄疸。
肤表无汗，小便短黄，郁久不治，恐成肿胀。
急宜开鬼门，洁净府法主治。

西麻黄八分，赤小豆三钱，连翘壳一钱半，绵茵陈二钱，六神曲二钱，淡豆豉一钱半，紫川朴一钱，川通草一钱，苦杏仁一钱半，赤茯苓三钱。

【赏析】   
《素问·汤液醪醴论》治水肿有“开鬼门，洁净府”之说，“鬼门”一般指汗孔，“净府”一般指膀胱。

今患黄疸，结合症状和舌脉，“此系内伏暑气，外受风寒，湿热郁蒸，发为黄疸”，治疗当发汗、利尿并用，以仲景方麻黄连翘赤小豆汤加减，一是疏松汗孔，发汗解表，以驱风寒，即“开鬼门”也；二是通利州都，决渎水道，以渗湿热，即“洁净府”也。
加茵陈、通草等利湿退黄。
阮氏熟稔经典，善用经方由此案例可见一斑。

通阳利湿治湿食郁滞黄疸
腾。

面目一身尽黄，腹满足肿，小水短黄。
系中阳不运，湿食郁滞，致成黄疸。
若不通阳利湿，从何而治？ 

茅山术一钱半，茯苓皮三钱，紫安桂八分，紫绍朴一钱，建泽泻一钱半，洁猪苓一钱半，广陈皮一钱，大腹皮一钱半，生白术一钱半，六神曲一钱半，炒谷芽二钱。

【赏析】   
此案黄疸“系中阳不运，湿食郁滞”，治当“通阳利湿”。

清代医家叶天士尝谓“通阳不在温，而在利小便”，今用五苓散合五皮饮渗利水湿，通过利小便，散湿滞，而中阳宣通运舒，加神曲、谷芽，消食开郁。
湿食消散，中阳转运，黄疸可除矣。

茵陈五苓汤治湿伤脾胃黄疸
章。

湿伤脾胃，四肢酸软，身体面目俱黄，小便不清，致在黄疸之症。

拟以茵陈胃苓汤治之。

西茵陈二钱，生白术钱半，白茯苓三钱，久陈皮一钱，洁猪苓钱半，建泽泻二钱，川桂枝八分，紫绍朴八分，炙甘草六分。

【赏析】   
本例黄疸，仍“湿伤脾胃”，阮氏取茵陈胃苓汤清利湿热方证对应，自当有效。
其中五苓散渗湿利尿，平胃散化湿运脾，加茵陈利湿退黄。

【主要参考文献】
［1］ 盛增秀，庄爱文．《阮氏医案》评议［M］．北京：中医古籍出版社，2017． 

胡宝书 注重气化倡导运中，清补导润应手得心
【名家简介】
胡宝书（1869—1933），名玉涵，别名治安，以字行，浙江绍兴人，“绍派伤寒”医家中的杰出代表，著有《伤寒十八方》，点校、整理其祖父之遗著《校正药性》，还有大量医话、医案等逸稿留世。

胡氏幼承家学，7岁始随祖恭钊（云波）、父道高正式学医，弃举业而继承家学，年未及冠，已能代祖应诊。
光绪间，初出问世，即膺时誉，每日应诊百余人，多时逾三百，医技高超。
学术上，胡氏精研经典及诸家学说，对仲景《伤寒杂病论》及叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英、雷少逸等温病大家的著作尤为推崇，继承中有发扬，传承中有创新，其独特观点丰富了“绍派伤寒”的学术思想，在浙东地区影响颇大。

胡氏毕生致力于时病的研究，对杂病的诊治也颇有建树，在诊断、辨证、治法和方药上都有丰富的临证经验。
胡氏诊病十分重视望诊和切诊，常无须病家开口，凭切脉望色，便知患者病候。
在承袭前人学识的基础上，胡氏总结出望目诊查脏腑，切诊分辨虚实的诊断方法，其通过腹诊判断疾病寒热虚实的经验也非常成熟。

辨证方面，胡氏参诸家学说，慧眼独具，提出了“竖读伤寒，横看温病”的学术主张，将六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证有机地结合起来，对辨治江南的外感时病益处甚多。
治法方面，胡氏认为江南气候湿热，地处卑湿，所致外感多夹湿邪为患，因此治病当化“湿”为先，注重气化，并继承叶天士运气化湿、上中下同治的经验，进一步归纳为“宣、运、导”三法，运用于时病与杂病的治疗中，多有效验，其治法理念独具匠心，足堪玩味。
胡氏遣方用药主张轻灵，轻即轻可去实，提倡药物轻清，拨动气机，制方精稳，中病应验；灵即灵以应变，认为病易缠绵，证多兼夹，方随证变，药贵灵活。
另外，胡氏对药物归经和配伍规律的研究也较深透，且十分切合实用，在其自撰的《药性探源》中有详细体现。

胡氏晚年医术更精、名声更大，而学益勤，无丝毫懈怠。
尽管日以百诊，疲惫不堪，每到晚上，依然伏案攻读至夜半，并对白天所处方加以忆析，对成功的经验和失败的教训一一加以总结。
他常告诫学生，也提醒自己“失足是医者最受教益的老师，要从临诊的失足中寻求大知”。

胡氏虚怀若谷，严谨笃行的治学精神始终如一，值得后人学习。

【学术经验】
胡氏业医40余年，精研时病，亦通杂病，医理多有发微，临证每有效验，可谓学验俱丰。

在脾胃病方面，胡氏诊治呕吐、脘痛、腹痛、胁痛、黄疸、鼓胀、泄泻和痢疾等病证有不少医案留存，研读这些医案，可以寻找出胡氏治疗脾胃病临证思路，总结其实践经验。

一、呕吐腹痛，从肝入手调气机
《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。”
张景岳《景岳全书》曰：“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气。”
胡氏认为理气之法，即所谓“流水不腐，户枢不蠹”之意，气顺则百病不生。
在呕吐和腹痛的治疗中，胡氏也极为重视调畅气机，他认为肝气衡逆，扰乱脾胃气机是病机的关键，因此多从肝入手，调和肝与脾胃之间气机，或泄肝理气，或柔肝和中而达到治疗目的。

  1.泄肝理气
肝主疏泄，肝气喜调达恶抑郁，肝气郁结、胃气上逆之呕吐腹痛，胡氏多用泄肝解郁、理气和胃之法，每可获效。
如治“陈某。

哕逆举发，得食即吐。
病在胃之上脘，但不知起病之因由。
泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑。
药取苦味之降，辛之宣通可矣。

川楝子皮三钱，姜半夏一钱五分，川黄连六分，淡吴茱萸二分，左牡蛎一两，姜汁一匙”。
案中胃逆呕吐，虽“不知起病之因由”，用泄厥阴以解肝郁，和阳明而降胃逆之法取效，可见此法为胡氏常用之法，颇为得心应手。
方中川楝子皮、牡蛎理气降逆，吴茱萸、黄连合为左金丸之意，清泄肝中郁火，半夏、姜汁和胃止呕，肝胃和降，吐逆遂平。
又如治“沈某。

脉纯弦，痛在少腹，肝之热结，总由脾家湿郁，宜梳理少阳，以理脾之主。
炒柴胡、沉香曲（包）、佩兰各一钱五分，茯苓、生白芍、炒川楝子各三钱，生薏苡仁、牡蛎各四钱，砂仁（冲）五分”。
此案患者脉纯弦，肝气不舒明显，而郁热乃由脾家湿郁而来，故取柴胡、沉香、川楝子、白芍、牡蛎疏肝理气兼泻热开郁，佩兰、砂仁、茯苓、生薏苡仁燥湿以行气，共奏解郁清热止痛之功。

  2.柔肝和中
若脾胃本虚，肝气来犯引起的呕吐腹痛，胡氏主张从柔肝理脾入手治疗，以达到和中止呕、缓急止痛的疗效。
如治“钱某。
嗔怒郁结，诸气悒痹，胃肠气机怫郁，攻触有形，乃肝胆厥逆之气必来克土，呕吐恶心，致纳食减少，勉进水谷，肠胃屈曲不司变化，二便不爽，按其二手之脉，所谓不足之中兼而有余也。

温脾丸（包）四钱，郁李仁、姜半夏、陈皮各一钱五分，生白芍、夜合欢花各三钱，沉香粉（冲）五分”。
此案患者呕吐恶心，纳食减少，二便不爽，显有脾虚之证，又因嗔怒，而致肝气郁结，故在治疗上，选用白芍、郁李仁等柔和温润之品柔肝养肝阴，合欢花配伍沉香而理气散郁结，理气而不耗气，疏肝而养肝阴，同时用温脾丸、半夏、陈皮温中益气、健脾和胃。
又如胡氏治“章某。
肝木乘脾，腹中甚痛，得脉弦急，明系以肝为患，治肝不应，治脾亦良法也，明矣！宜芍药甘草汤加减。

生白芍四钱，生甘草二钱，广木香、炒枳壳各一钱五分，大腹皮、苏藿梗各三钱”。
此案腹痛乃肝木乘脾所致，而常规治肝之法无效，此时应想到《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的《经》旨，胡氏以芍药甘草汤为主柔肝和中，加木香、枳壳、大腹皮、紫苏梗、藿香梗理气和中，而起到止痛作用。

二、脘痛食积，宣通气血温中阳
胡氏治疗脾胃病十分强调运中之法，他说：“实则阳明，虚则太阴，此乃人所共知，而中宫为运化之枢机，不利则全身之气化皆不行，上下焦之湿亦因之而凝滞，故治湿虽须宣上、运中、导下并用，尤以运中为先，此乃人所未尽知也。”
在胃脘痛和食积的治疗中，胡氏运中之法主要体现在对中焦气血的宣通运化和对中阳不足的温补方面，根据其医案可归纳为辛以通阳、行气散瘀、温中补虚三个方面，详述如下。

  1.辛以通阳
胃脘阳气不振，气机不畅可造成脘痛，胃阳不通，饮食物无以腐熟运化而易成食积，胡氏医案中运用辛温通阳之法治疗胃脘痛、食积者不鲜见。
如治“王某。
脉右濡，脐上过寸有聚气横束，几年来食难用饱，每三四日一更衣。

夫九窍失和，都属胃病，上脘部位为气分，清阳失司，仿仲景微透阳气一法。
薤白头一钱，瓜蒌皮三钱，姜半夏一钱五分，九节菖蒲、川桂枝各八分，生姜汁一匙”。
本案胸脘阳气不振，痰湿阻滞而瘀积成形，大便欠通畅，亦由于胃失和降，法取通阳散结，用仲景瓜蒌薤白半夏汤，加石菖蒲、桂枝、生姜增强温通之力，中阳得振，则清阳得升，浊阴自降，诸症皆除。
又如治“陈某。

脉沉小缓，早食难化，晚食夜胀，大便不爽。
此腑阳受伤，不可流行。
治者必以温药疏通，忌食闭气黏荤。
生白术、厚朴、广陈皮各一钱五分，淡附片、炒草果仁各二分，茯苓、槟榔各三钱”。

此案诸症缘由脾运匮乏，阳气不得伸展，唯温通一法，才能腐熟水谷，助长健脾渗湿消化之力。
再如治“孙某。
右脉涩，左脉微，饮食不能健运，嗳呕间作，溏泄不已，此中宫阳气欲寂，当用辛温法”。
此案为辛温之法无疑，辛以散邪，温以通阳，从而达到理气健运祛湿的目的。

  2.行气散瘀
脘痛、食积若缠绵不愈，就要考虑气血郁结，或久病入络的情况，治疗时要考虑行气解郁、化瘀散结，才能取得更好疗效，胡氏深谙此法。
如治“赵某。

脉小弱，是阳虚体质。
由郁勃内动少阳木火，木犯太阴脾土，遂致寝食不适，法当扶土泄木。
越鞠丸（包）、茯苓、佩兰叶各三钱，广郁金、白术、炒白芍、清炙甘草各一钱五分，白豆蔻衣（后下）五分”。
此案患者为阳虚体质，可知非短期而成，阳虚气郁日久，而造成寝食不适，食积于内。

处方中越鞠丸为治气、血、痰、湿、食、火诸郁的经典方剂，奠定了本案行气血、解郁结的治法基础，再配他药，加强宣畅气血之力。
又如治“陈某。
久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆行，其患总在络脉中痹窒耳。
医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效，形瘦清减，用缓逐瘀一法。

炙蜣螂虫、炙?虫、炒五灵脂各一两，桃仁、川桂枝各五钱，炒蜀漆四钱。
用老姜根白捣汁泛丸，滚水下。
每服二钱，日进二次”。
胃痛久而入络，以致络瘀血阻，患者形瘦清减，不可峻药猛攻，遂用活血散瘀之丸药，以奏缓图之效。

  3.温中补虚
脾胃阳气虚弱所致之脘痛、食积，胡氏治以温中补虚为主。
如治“陈某。

寒热数日，中痛呕逆，胸满身疼，左脉弦涩，右脉关尺虚微，此中气虚寒，阴道长而阳道消，是以胸中之阳不化而为满，胃中之阳不布而为呕，卫外之阳不固而为痛，夫阳微之地即阴盛之处，而阳微之故，则由于胃气虚损，而生发之令不升也。
当行温补之法。
处方：别直参（另煎冲）、炙甘草各一钱，茯苓三钱，肉桂（后下）五分，淡附片八分，白术一钱半，川连六分”。
此中阳衰微而致阳气不化、不布、不固而为患，故用别直参、肉桂、淡附片、白术、甘草温补中阳，而黄连一味为反佐，可引诸补阳之药直达阴盛虚寒之地而取效更捷。

又如治“沈某。
脉小微弱，是阳气已衰。
今年太阴司天，长夏热滞气分。
食入不运，味变酸苦，脾胃先受困也。

稍涉嗔怒，木乘中土，益加不安，从东垣培土制木法。
生晒白术、茯苓各三钱，广陈皮、木瓜、炒防己各一钱五分，生益智仁一钱，淡生姜渣五分”。
此案患者阳气衰弱，加上发病时气候条件是暑热挟湿，更易损伤中阳，温中培土为治，乃切中病机。

三、胁痛疸鼓，化湿利水与扶正
胡氏治疗胁痛、黄疸和鼓胀的医案虽不是最多，但比较有代表性，一些识证辨病的学术观点和遣方用药的心得体会，都很值得学习和借鉴。
对上述三类病症的认识，胡氏多着眼于水湿，湿滞经络可致胁痛，湿热熏蒸多发黄疸，水饮内停而致鼓胀，同时也关注由于病久伤正、体质虚弱、失治误治等因素引起的正虚，并对化湿利水和扶正关系的把握十分到位。

基于这种正确认识，在确立治则治法时就显得恰如其分，遣方用药上就显得灵活自如。

  1.化湿养阴
对于湿热致病，留得一分阴液，既有一分生机，而化湿药多为香燥之品，易伤津耗液；若欲养阴，滋腻之物又碍湿。

如何既能化湿，又能保阴，是临证的棘手问题。
胡氏所言卓尔不群，颇有见地：“南方偏热，阴液常苦不足，故香燥峻剂、伤津耗液之品务须慎用，率尔误投，则亡阴动风之险立至，救之不易，诚不如保之为妥也。
南方又多湿邪，中宫常苦不运，故阴柔滋腻、呆脾滞胃之品务戒勿用，否则健运失职，生气日索，及药力亦未能运至病所，欲病之愈，不易难哉！”故胡氏所选清热化湿药多为连翘、枳壳、碧玉散、藿香、佩兰、西瓜翠衣等轻清之品，既无香燥耗液之虞，亦无滋腻碍胃之弊；而对于热病后期津液匮乏者，常用茯苓、扁豆衣、薏苡仁、川石斛、川贝母等助运化而清润养阴。
如治黄某胁痛“初诊：脉数重按无力，左胁腰痛，不能转侧，舌苔白边红，心中热闷，不欲食，是湿邪滞着，经络阻痹。

宜进气分轻清之药，庶几不伤正气。
生薏苡仁、西瓜翠衣各四钱，川贝母、佩兰各一钱五分，杏仁三钱。
二诊：脉数无力，左腰胁疼未止，舌色转红，是病邪虽稍缓，却阴气已经不振，进清余热，略兼养阴”。
此案一诊化湿泻热而清中有润，二诊养阴补虚而兼清余热，祛邪与扶正的处理十分得当。

  2.除湿运中
对于湿热蕴结中焦的黄疸，胡氏在除湿蒸、解郁热的同时，还注重调补中焦。
如治“陆某。

面目悉黄，微见黑滞，烦渴腹满。
左脉弦数，右脉空大。
此内伤发黄，为厥阴肝木、太阴脾土两脏交伤之候也。
夫肝为风脏，其性喜申而恶屈，郁则木不得伸而屈矣！郁极而气盛，而风乃发。

风发必挟其势以贼脾，脾为湿土之司，土受克而气不行则湿胜矣！风性虽善变，其遇湿以留之，反壅滞经络而不解。
由此湿郁、热留、瘀阻而烦渴有加，其发黄也必矣！古曰：风湿所致，实由木亢而不宁，土困而不舒，非外来风湿可比，况黑色见于面则知并伤其肾，反将脾中浊气下流，故于黄中见黑滞耳。
即其腹痛，亦是中气不行，虚热内壅，非结热当下之比。
若误下之，则脏气空虚，风从内生也。

若误汗之，则阳气外泄，湿愈不能行也。
为商治法，平肝之亢，扶土之虚，兼解郁热，以清气道，除湿蒸而和中气。
白术、白芍、牡丹皮、秦艽、半夏曲各一钱五分，川黄连五分，焦栀子、当归身各三钱，茵陈四钱，柴胡八分，甘草一钱”。
此案肝郁而木不得伸，化火生风，以致肝风内动，累及中宫，造成脾困而湿盛，病机较为复杂。

胡氏通过严谨推理，理清治疗思路，取丹栀逍遥意，用黄连、栀子、秦艽、半夏、茵陈清热除湿，白芍、白术、柴胡、当归、牡丹皮解肝郁而健脾运，巧妙处理湿热熏蒸和肝郁脾虚的关系，从而拨乱治平。

  3.利水温阳
湿邪浸淫日久会耗伤阳气，阳气失于温煦则水气更易泛溢，面对水湿盛而阳气伤的鼓胀等病，胡氏治疗常利水温阳同施，祛邪扶正兼顾。

如治程某鼓胀“脉沉，尚有水气，腹胀气逆，直至胸前。
急宜五苓、五皮合参温阳化气之剂。
淡附片八分，猪苓、焦白术、大腹皮、车前子各三钱，桂枝、生姜各一钱，茯苓皮、泽泻各四钱，陈皮一钱五分，陈葫芦（煎汤代水）一两”。
脉沉主里，为阴逆阳虚之候，水湿浸淫和脾肾阳虚同时存在，故用桂枝、附子温阳，五苓散利水，五皮饮消胀，驱邪与扶正并重。

四、泄泻痢疾，清补导润各相因
胡氏治疗泄泻和痢疾的医案不少，占有记载的脾胃病医案的四成。

泄泻与痢疾虽病因有异，但均表现为大便次数增多和性质改变，且胡氏治疗泄泻和痢疾时治法有相似之处，相互参照，更有学习价值。
胡氏治疗泄泻痢疾，治法涉及利湿、补虚、消导、润燥，颇为灵活，处方用药也别具一格，值得体味。

  1.清热利湿
《素问·阴阳应象大论》说：“湿胜则濡泻。”
《沈氏尊生书》又云：“大抵痢之病根，皆由湿蒸热蕴，以致气血凝滞，渐至肠胃之病。”
湿热为患是泄泻和痢疾发病的主要因素，清热利湿也是胡氏的常用治法。
如治“陈某。

下痢腹痛后重，时下圊血，肛门热痛，脉沉弦。
热邪传入厥阴，血液内耗，宜白头翁汤加减。
白头翁、黄柏、秦皮、金银花各三钱，黄连一钱，陈皮一钱五分，火麻仁六钱”。
白头翁汤为治湿热痢疾的效验经方，再加金银花清热解毒，陈皮化湿理气，火麻仁润下导滞。

又如治“黄某。
暑热夹湿，淫乱肠胃，每利必兼腹痛后重，欲解不爽。
脘闷，苔厚，脉弦滑，宜利湿分清主之。
冬瓜仁、赤茯苓、瓜蒌皮、滑石各四钱，通草、陈皮各一钱五分，木香八分，焦六曲、山楂炭各三钱，荷叶半张”。

暑热相搏，夹湿蕴结肠胃，故治以清化暑湿为主。

  2.补火益土
若脾肾阳气虚衰，脾阳不能温煦，运化水谷失常，从而引起泻痢。

如治“李某。
脾肾虚寒，多致泄泻，有数月未愈。
至春木已动，势必克土。
腹满气逆，小便涩少，乃肿胀之根。

若不益火生土，日吃疲药，焉能却病。
老东参（另煎，冲）一钱，附片、益智仁各一钱，茯苓、白术、菟丝子饼各三钱”。
久泻导致脾肾虚寒，故用人参、附子、菟丝子温肾补火，白术、茯苓、益智仁温脾助运，发挥温补脾肾而止泻的有效作用。
又如治“朱某，下痢呃逆，两足彻冷，两脉虚微。

此火衰于下，土虚于中，因之升降失常而泄泻无度。
饮食所生之津液，不得四布而反下泄矣！当大剂温补以恢复元气，拟桂附理中汤。
别直参（另煎）一钱，白术三钱，甘草、桂枝各一钱五分，淡附片一钱，干姜五分”。
下痢过剧导致命门火衰，故用桂附理中汤回阳温中治之。

  3.消导缓下
前贤有云“无积不成痢” “痢无止法”，提示泻痢的治疗要重视内有积滞的病机，不可贸然止痢。
胡氏在此方面颇有经验，对于气滞不通或内有积滞的痢疾采用消导缓下法，方药拿捏也十分到位。

如治“谢某。
泻痢发于夏秋之交，症见胸闷腹痛，苔白厚而腻，脉迟，唯右寸稍弦。
此暑湿内侵，积于肠胃，其间有饮食生冷，不能速行，以致火气不得舒伸，逼迫于下，故见里急后重不爽。
法宜消导利湿润下之品。

槟榔、冬瓜仁、麦芽、滑石、瓜蒌皮各四钱，焦六曲三钱，广木香八钱，厚朴一钱五分”。
患者因饮食生冷积滞肠胃，故用槟榔、木香、厚朴理气宽中，配合麦芽、焦六曲消食去积，冬瓜仁、瓜蒌皮、滑石缓下导滞，以消导通下而止痢。
又如治“周某。
脉象弦迟，湿热潜伏太阴，阴遏气机，以致太阴失健运，少阳失疏达。

湿蒸热郁，传导失其常度。
蒸为败浊，脓血下注，肛门热痛，腹痛后重。
气壅不化，至圊不能便，伤气则下白，伤血则下赤。
气血并伤，赤白兼下，故拟润下利湿之品。

炒苦参、炒金银花、赤茯苓各三钱，滑石、冬瓜仁、瓜蒌皮各四钱，火麻仁六钱，赤芍一钱五分，木香八分，荷叶半片”。
此案湿热潜伏，脓血下注，本应以清解湿热为主治疗，但胡氏观察到“腹痛后重”，考虑到气机壅滞不化，因此用火麻仁、冬瓜仁、瓜蒌皮发挥通便祛浊的作用，可谓运用“通因通用”法则的精彩示范。

  4.润燥滋阴
泻痢过度，往往有伤阴之虞，因此在治疗中，胡氏对保护津液十分重视。
如治“茹某。
下利咽痛，口渴心烦，尺脉数疾。
此乃热邪内耗少阴，治宜猪肤汤加减。

猪肤（煎汤取清汁）四两，白蜜（冲）二匙，知母、生地黄各三钱，黄连、生甘草各一钱五分。
方中知母、生地黄清热养阴而不腻，黄连清热燥湿，猪肤汁、白蜜以制黄连苦燥之性，生甘草调和诸药，使之补而不碍邪，攻而不伤正”。
此案与《伤寒论》310条所叙之证相合，由于热盛内耗少阴之阴，故上见咽痛，下为下利。
胡氏宗仲景猪肤汤加味，柔润滋阴为治。

又如治“杨某。
诊得脉细数而微，舌干黄而下利，身焦燥而不润。
此为下多亡阴，热邪因之而内陷，大可虑也！治法轻以清其邪，苦以泄其热，未识应否！川黄连一钱，人中黄、金银花各三钱，鲜生地黄、淡豆豉各四钱，通草一钱五分”。
舌干身燥乃热势鸱张、津液不足之候，在清热的同时，胡氏用鲜生地润燥滋阴，保存生机，颇为高明。

【医案选析】
温土制木治呕噫吞酸
脉濡弱。
左胁下久有宿瘕，亦与肥气相类，纳食酿积于胃脘之间，不时呕噫吞酸，得物上涌及吐。
此皆怫郁动肝，肝木犯胃。
胃中阳伤，不能传及大肠，变化失司，大便五六日一更衣。

此为胃气不主下行故也。
法当温胃阳，制肝木，宿疾纠缠，多制反复。
处方： 

淡附片八分，吴茱萸二分，川黄连六分，干姜、沉香（后下）各五分，生白芍三钱，半硫丸一钱（包煎），白蜜（冲）、姜汁（冲）各一匙。

【赏析】   
木郁侮土，土气不伸。

上逆则呕噫吞酸，传导失司，消谷无权。
大便五六日一更衣，左胁久有宿瘕，非一般之证可比。
故权用温胃阳、制肝木，以救一时之急。

小陷胸汤治脘痞
热邪入里，脘痞，按之痛，脉浮滑。
此邪结阳分，拟仲景小陷胸汤。

姜半夏、枳实各一钱，瓜蒌仁四钱，杏仁三钱，川黄连六分。
处方： 

【赏析】   

《伤寒论》138条云：“小结胸，正在心下，按之则痛。
脉浮滑者，小陷胸汤主之。”
此案与《伤寒论》中所举的脉证完全相同，“邪热入里”，痰热互阻中焦，所以出现“脘痞，按之痛”的实证、热证。
从“脉浮滑”中窥测，所谓“邪结阳分”推断指的是热结，痰热可能在肺胃之间，大便偏结。

采用小陷胸汤原方加入枳实、杏仁二味，以清热宽胸，化痰润下。

逍遥散治胁痛
杨某。

脉弦而紧，邪居厥阴，表里俱急，弦为肝郁，紧为里寒，胁下刺痛，乃肝胆经络为湿热所郁于血分。
有时发热者，胆因肝而郁也，宜逍遥散加减。

处方： 

炒柴胡、薄荷（后下）、生甘草各一钱五分，生白芍四钱，当归、川郁金、茯苓、路路通各三钱。

【赏析】   
《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”
同时《灵枢·五邪》又云：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。”
根据上述记载，充分说明了本案的病机，所谓“胆因肝而郁也”。

胆为腑而肝属脏，脏腑相连，表里相依。
脉出弦紧，胁下刺痛，实为湿郁肝胆，气滞血瘀之象。
法取泻肝利胆是其治也，用逍遥散加减适得其所。

健脾运湿治酒湿腹胀
沈某。

饮酒聚湿，太阴脾土受病，腹胀气逆，乃浊阴之气不得宣通，二便艰涩不畅，苔白脉迟。
治以健土运湿。
处方： 

茅苍术、广陈皮、厚朴、通草、葛花各一钱五分，草果仁一钱，附片八分，茯苓皮四钱，大腹皮三钱，白豆蔻衣五分（后下）。

【赏析】    
“酒湿所伤”，酒乃曲糵热药所成，若饮酒过量，则蒸腾而身热，易遭湿困。

湿为阴邪，阻遏阳气，湿热相搏，故而症见“腹胀气逆” “二便艰涩不畅”。
病居中焦，脾无温运之力，胃失和降主权。
李东垣曰：“酒大热有毒……伤之只当汗出，次利小便，上下分消其湿气。”
故用温中燥湿，上下分消之法。

升脾降胃治食下胀
李某。

脉迟，食下胀，大便不爽，水谷之湿内着，脾阳不宣，胃腑不能透达。
宜升脾降胃为妥。
处方： 

川朴、陈皮、枳实、通草、扁豆衣各一钱半，炒白术、茯苓皮、大腹皮各三钱，炒谷芽、麦芽各五钱，生姜皮五分。

【赏析】   

湿困脾阳，健运无权，故见“食下胀，大便不爽”，升降不利关键出在“湿”字，湿为黏腻之邪；内湿困脾，阻遏阳气，致使中焦气机闭塞，上下困顿，故用温中化湿、消导和胃之品，以利脾胃升降，舒畅气机。

益气扶脾治泄泻兼呕
陈某。

阳明脉衰，形瘦色黄，脘闷饥不欲食，心痛泄泻兼呕。
处方： 

太子参四钱，茯苓三钱，陈米一撮，吴茱萸二分，姜半夏一钱半，生姜三片。

【赏析】   

此系脾胃虚弱之证，因胃弱而酿成脘闷，饥不欲食，上逆致呕，由脾阳虚惫致泄。
脾乃太阴之脏，寒凝作痛，同时又提及形瘦、色黄、脉衰，可见此病由来已久。
中医学认为，“久病属虚，暴病属实”。
今从久病着手，用药选益气扶脾之品，另佐陈皮、姜半夏、生姜温中醒胃。

逐水消积治鼓胀
陆某。

水湿内侵于脾，神疲肢软，胸次不畅，腹皮日胀，纳食少餐。
诊两手脉沉弦而顿，手按其腹，紧张如鼓。
此属气阻湿留，将成鼓胀之候。

乘此体质尚实，正气未衰，当用消破之剂，此治其标。
处方： 

蓬莪术、青皮、厚朴、通草各一钱五分，槟榔、白术各三钱，干姜、甘遂、肉桂、红芽大戟各五分。

【赏析】   
此案系指水湿泛溢，阳气被遏，困顿中州为患。
脾为湿土，外湿入侵，内湿孳生，二湿相加，湿更肆虐。

湿停中焦，故有纳食少餐，胸次不畅，腹皮日胀，紧张如鼓之累。
湿留四肢，出现神疲肢软。
由于脾肾之阳受湿所阻，导致气机不能通畅，正值邪正相争，因正气未衰，故可用消破之剂，达到温阳燥湿，逐水消胀的目的。

半夏泻心汤合椒梅丸治哕逆下痢
赵某。

高年患痢，病及月余，两脉弦细，按之虚软，哕逆下痢，苔灰色、二边白。
哕逆者胃寒也，下痢者肠热也，苔灰者乃湿已化火而未见尽达也。
议仲景半夏泻心汤合椒梅丸参用，以扶正逐邪，斯为合度。
处方： 

制半夏、炒黄芩各一钱，黄连八分，川椒目、干姜、乌梅炭、陈皮（盐水泡）各六分，生白芍二钱，带皮茯苓四钱，别直参五分（另煎），陈粳米一撮。

【赏析】   

此系哕逆下痢并发之证，患者为高年，病程已经1个月，邪未净而正气已伤，以致邪反内陷，故见舌苔色灰二边白，脉象弦细按之虚软。
由于湿邪留恋三焦，而胃寒肠热，呕逆下痢，故用半夏泻心汤扶正逐邪，和胃降逆，开郁散结，配椒梅丸（川椒、乌梅、黄连）以温通六腑之沉寒兼能治痢，达到辛开苦降、温通健运的目的。

宣上畅中清下治腹痛便脓脉涩
胡某。

里急后重，腹痛便脓，秘塞不爽，久延不复，脉涩。

乃是肠滞不通，法当宣通气血。
处方： 

紫菀、桔梗、厚朴、炒青皮各一钱五分，地榆、炒山楂、制大黄各三钱，广木香八分。

【赏析】   
此案申明下痢并非赤痢，而是白痢，突出“便脓” “脉涩”四字。
《内经》曰：“肠澼下白沫，脉沉则生，脉浮则死。”

今见涩脉，涩者湿也。
虽病久而正气未伤，仍从湿滞肠道着眼。
在治疗上，用紫菀、桔梗开宣上焦肺气，青皮、厚朴、木香、山楂调畅中焦气机，地榆、大黄清利下焦湿浊，三焦调畅而气顺湿除。

【验方拾萃】
消食化滞方
处方：山楂炭，建曲，莱菔子，藿香梗，川朴，陈皮，焦栀子，滑石。

功效：消食和胃，理气化滞。
主治：湿热内滞，脾胃运化受阻，又有饮食积滞之湿热夹食证。

此方乃保和丸之变法，所不同者，加川朴、焦栀子、滑石促使中焦之湿食得化而下泄，既利小便以泄湿浊，又通大便以导食积，方中不用峻药攻下，无伤正之虞，且能祛除因湿去不尽而遗留复发之祸根。

湿热下利方 

处方：猪肤，白蜜，知母，生地，黄连，冬瓜仁，石菖蒲，丹参，川连，砂壳，荷叶。

功效：清热利湿，养阴润燥。
主治：湿热下利兼有阴亏证。

此方为胡氏师仲景猪肤汤之意，并加以化裁。

方中猪肤甘而微寒，润燥入肾，白蜜清虚热、润燥以止咽痛，知母、生地、黄连并用，清化利湿而不燥，养阴扶正而不腻。
全方祛湿热而不耗阴，利止而病自安。
又可治湿热过甚，不能纳食之噤口痢，以冬瓜仁、石菖蒲、丹参、川连、砂壳、荷叶化湿醒脾以去内蕴之湿，祛邪扶正相互协调，有机结合，共同为力。

化湿醒脾方
处方：茅术，半夏，陈皮，茯苓，通草，薏苡仁，大腹皮，佩兰。
功效：化湿消食，醒脾助运。

主治：病后胃纳不振。
本方治脾，因湿困中州伤脾，脾运受阻，不思纳谷。

方中白术、半夏、陈皮、茯苓、通草、薏苡仁化湿健脾。

大腹皮宽膈消食，配佩兰以苏胃气，重在化湿醒脾。

清养胃阴方
处方：银柴胡，秦艽，带皮茯苓，扁豆衣，冬瓜仁，仙半夏，石斛。
功效：清退虚热，滋养胃阴。
主治：热病耗津而伤胃阴，胃阴受戕，饥不欲食。

方中银柴胡、秦艽散余邪而清余热，用带皮茯苓、扁豆衣、冬瓜仁、仙半夏、石斛以助运化而清养胃津，俾热退而纳增，功在清润治胃。

【主要参考文献】
［1］ 张承烈．近代浙东名医学术经验集［M］．上海：上海科学技术出版社，2015． 

［2］ 浙江省中医药研究院，浙江中医杂志社．医林荟萃：第十四辑［G］．杭州：浙江省中医管理局，1994． 

金子久 肝胃之疾疏达郁滞，鼓胀之病宣通气血
【名家简介】
金子久（1870—1921），名有恒，浙江省桐乡市大麻镇（原属德清县）人。

金氏医学精深，惜忙于诊务，无暇著述，所遗《问松堂医案》曾刊于《中医杂志》，秦伯未所编《清代名医医案精华》、姚若琴等所辑《宋元明清名医类案续编》、裘吉生所编《三三医书》等均有部分收入，单行本《金子久医案》亦有发行，深受中医界欢迎。

自南宋以来，金氏世代业医。
金氏幼承家学，渊源有自，读书颖悟。

因其父芝石公年衰多病，虑祖业之传承，命金氏侍诊左右，业与年进，学验俱丰，辨证精确，疗效显著。
曾于1915年悬壶申江，兼任沪南慈善会施诊，轮值之日，病者数倍寻常，名声大噪。
为人治病不论贫穷贵富，一视同仁，甚则不计报酬，对寡妇孤儿免收诊金，且资助药费至痊愈。
金氏医术誉驰遐迩，金氏却从不自高身价，反而更加勤奋刻苦。

曾谓：“医之为道，概不可偏执一端，亦不当讥同业。
学力心机，相资并用，庶多一经验，而后少一谬误。”
金氏医德医术，人所共仰，慕名而负箕从学者150余人。
金氏循循善诱，因材施教，门墙桃李，代有传人，形成别树一帜的金氏医学流派。

金氏博闻强识，舟车寒暑，手不释卷，数十年如一日，把全部的精力献给了祖国的医药卫生事业。

在学术上，金氏学有渊源，造诣颇深。
对《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》以及金元四大家，温病诸家学说，能深入钻研，融会贯通，师古却不泥古，自出机杼。

宗《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，师温病学说而不机械于四时温病之分，既不立异以矜奇，亦不苟同而随俗。
特别注重临床辨证活用，尝谓“学无常师，择善而事。
临证非难，贵在变化”。
如读《伤寒论》“伤寒汗出而渴，五苓散主之”，他在该条旁注：“汗出而渴，与白虎汤同，故不能凭此四字而径任五苓，当与脉浮数，小便不利，微热消渴诸条合参。”

对《内经》的重要理论，诸如阴阳五行、脏腑经络等学说，尤能运用于临床，在医案中颇多引述和发挥。
尤其是对清代温病学派叶、薛、吴、王和喻嘉言等著作，有深入的研究，功力深厚。
金氏临床处方用药借鉴于叶天士《临证指南医案》和喻嘉言《寓意草》甚多，师其法而效其方，辨证论治，疗效显著。
金氏勤求古训，博采众长，长于时方之遣药圆活，亦善用古方之用药经典，从无门户之见。

【学术经验】
金氏在医学上的基本观点，首先强调阴阳五行与人体生理、病理的密切关系，运用阴阳五行学说指导辨证和治疗。
治病强调三因制宜，注重四诊合参，尤重切脉。

金氏对喻嘉言“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错”的论点颇为信奉，善于运用脏腑学说，指导临床实践，尤其重视脾肾两脏对人体生理病理的重要作用。
现针对金氏治疗脾胃病经验，予以整理介绍。

一、疏达郁滞，以通为主治肝胃病
金氏善治脾胃病，其中治疗肝胃病更有自己独特的见解。
金氏认为肝胃病是指肝木犯胃的一类疾病，凡有胃脘痛兼胁痛、恶心、呕吐、吞酸、嗳气、食欲不振、大便失调、脉弦者，皆属于此病范畴，是脾胃病中一类疾病。

  1.治法以通为主
气的升降出入，是维持人体生命活动的必要条件。
当气机升降出入处于相对平衡时，才能维持机体的生理功能。
如果气的运行发生阻滞，造成升降失调，出入不利，就要发生种种病变，例如肝气郁结，胃气上逆以及脾气下陷等。

故此，临床上出现肝胃病常常是由于气机阻滞、升降失调引起的。
金氏在阐述肝胃病病机时说：“木邪乘犯胃土，气机不通则痛。”
还说：“肝胃气滞，脘腹作痛，土被木侮，肝厥脘痛，痛久入络，胁背引痛。”
“痛剧入络，故心背牵引亦痛。”

具体地指明了以肝胃气滞为主要病机，以胃脘部疼痛为主要症状，而且常可放射到胸胁及腰背，久痛又可入络，所以变症较多，有时反复缠绵。
脾胃地处中央，在升降运动中起着枢纽的重要作用，一经受害，势必升降逆乱。
金氏曾说：“盖人唯一胃而有三脘之分，上脘象天，清气居多；下脘象地，浊气居多；而升清降浊者，全赖胃气为主。”
又说：“盖胃为水谷之海，饮食入胃而精气先输脾归肺，行春夏之令，乃清阳为天者也；升已而降，下输膀胱，行秋冬之令，乃浊阴为地者也。

设或升降乖违，不病而自病焉。
求知于此，则知履端之义。”
“一经胃气虚衰，升降之机，自欠和顺。”
这些论述，虽源于李东垣的《脾胃论》而又有发挥。

金氏认为：“肝与胃为克制，肝动必侮胃，胃窒必艰运。”
“痛极动肝，故肝气上乘作噫，肝木顺乘阳明，遂使胃失下行为顺之旨。”

金氏对肝胃病的治疗，紧紧抓住通则不痛的原则，提出以“通”为主的治疗法则。

根据“胃为腑土，腑病以通为用”的理论，使肝胃气机得畅，有通则不痛之义，务使肝胃气机条达，则诸症自缓矣。
金氏治疗肝胃病的见解继承叶天士“通则不痛，通字须究气血阴阳”之说，结合脏腑辨证，提出了治疗肝胃气滞应从“疏肝和胃，以通为主”的方法。

  2.用药疏润平妥
用药方面，疏肝用川楝子、延胡索、青皮、郁金、绿萼梅之类；和胃用陈皮、川朴、木香等。
偏寒的加吴茱萸、干姜；偏热的佐黄连、栀子。
鉴于肝胃病大多是本虚标实，因虚致实，所以在体察虚实后，或扶正中祛邪，或邪祛后扶正。
总之以祛邪不伤正为治病准绳。

特别是对叶氏“胃宜润则降”的学术观点，十分推崇，认为胃阴虚而致土虚木贼者，“治宜甘凉濡养阴液，参入介类，以潜其阳；如气机仍有窒滞者，少佐辛润利气”。
甘凉如石斛、麦冬、洋参、沙参；介类如鳖甲、牡蛎、龙齿；利气如佛手、橘红。
若因肝阴虚者，治宜“养血以润木，调气以除痛”，强调“欲调肝木，必滋其营，因肝木赖血以濡养，俾得营液灌溉，何木郁之有哉”？养血如白芍、当归、丹参；调气如香附、青皮、郁金。
若中阳不振，“当以温运理中，佐以辛香宣络，且肝得辛香，亦有泄肝之一功”。

可用建中、理中汤之类方。
金氏又指出：“营阴素弱，未便专用温运，须佐阴药。”
故往往用白芍炒瑶桂，当归身炒小茴香，柔以制刚。
对气入络道，“宜辛香以通之”；对“痰流络道”，用瓦楞子、贝母、旋覆以搜之；若久痛入络而成气滞血瘀者，用当归、红花拌丝瓜络、延胡索、丹参、牛膝、川芎、桂枝等通络行瘀，总以辛通瘀滞和络定痛为重心。

金氏还经常提示警惕肝胃病治疗中容易失误的地方，以及应予注意之点，如说“体虚湿留，未便峻补” “现下气分有窒，不便遽用滋补” “刻下不能但求其本，暂以专通其腑”。
提出不能固执于扶正固本，脱离实际而盲目滥用滋补，以致留邪碍病。
对于“脉象细弦，舌质绛光”的阴虚患者，只要兼见气机阻滞，就应在甘缓之剂中佐以辛香之品，以利气机。

有一脘痛案记载：“弦主乎肝，滑主乎痰，以此参考，总不越乎肝乘于胃，痰阻于络，调治之法，故不外乎平肝之逆，通胃之腑，要之清浊升降，全赖中脘运用。”
值得指出，金氏虽谓调治之道，不外平肝、通胃两法，所谓“不外”，其实乃是强调此二者的重要，并非墨守成规，执两法以驭百病。
相反，在错综复杂的病情变化上，每能机灵应变，随症立方。

一般而言，他遵循叶氏的规范，根据土有阴阳，木有甲乙，肝脾宜升，胆胃宜降。
凡属甲木克阳土而为木横之候者，多从苦辛开泄立法；若属乙木乘阴土而为土虚木贼之候者，则从培土泄木立法，不用苦泄沉降之剂，原则坚定，手法灵活。
例如脘痛胃气上逆者，他认为“第其肝气横逆，非旋覆代赭不可平”。
旋覆花行水下气，代赭石味苦质重，能坠痰降气。

半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温。
合而用之，和胃气而止虚逆。

另有一案载：“目前阴伤液耗，原非辛香甘温可以善策，气伤饮留，岂敢遽投甘凉濡养。”

“然阴液不顾，防有告竭之势，而饮邪不驱，尤恐蔓延无已。”
接着指出：“今当举其要纲，以胃虚木贼论治，再仿仲师旋覆代赭汤主之，参入大半夏汤以润燥和胃，半夏亦有搜痰饮之功能。”
为了避免温燥劫津之弊，金氏认为参入柔药和肝，使升剂中含降药，达到升而不浮越。

同时，金氏还重视寒热药物的配伍，如针对甲木犯土、气机上升的特点，指出：“当用苦降辛通，以冀胃气下行之旨，则呕恶自止而脘痛自缓。”
方如半夏泻心汤、进退黄连汤、左金、戊己等。
药对如干姜伍黄连，肉桂配芩连，吴茱萸拌黄连，瓜蒌、薤白、白芍配栀子豉汤，大多取川连苦寒降火，寒而不凝之性，再合姜椒之辛，辛开苦降；配芍药，得酸泄热之妙。
又潜肝如牛膝、决明；降胃如半夏、川朴、丁香，另如取浊者下行之义。

综观金氏医案，针对肝胃病通法的应用，有虚则补而通之，实则疏而通之，寒则温而通之，热则清而通之。
余如豁痰、理气、祛瘀、溺饮，或开其一面，或兼而顾之。
如调兵遣将、排兵布阵，分则各路，合而一途，总以“通则不痛”为宗旨。

其治疗法则，虽承于叶氏，但能运用自如，治无偏颇，可资参考。

二、鼓舞中焦，调益脾胃治泄泻
脾主健运，胃主受纳，脾宜升则健，胃宜降则和。
东垣大升阳气，其治在脾。
脾胃健运，则水谷充旺，资生有本。
如若中气失运，砥柱无权，虚实混淆，升降逆乱。

清阳少升，大便或溏或泄；浊阴少降，脘腹或痞或胀。
金氏认为，中焦升降益窒，下焦传导益阻，脾胃失调，气机亦阻，脘满腹痛，输运失度，清浊不分，遂成泄泻。
胃为阳土，脾为阴土，胃阳赖脾阴以濡之，脾阴藉胃阳以煦之，所谓脾胃相为表里，而为后天生化之源。
调治法程，当鼓舞中焦，调益脾胃，扬清激浊，调和升降。

如肠胃有滞，则宜通宜消，盖腑病以通为用；若脾胃有虚，则宜补宜清，因脏贵藏而不泻。
气已下陷，若再行其气，后重岂不更甚？阴苟消亡，若再通其滞，津液岂不愈竭？设若胃阴伤、胃液耗，中阳式微，当以振作胃气，参用益火生土，使后天生气日旺，纳谷日增，则阴津庶可充长，气营庶几渐充。

金氏曾治一泄泻案。

积食伤脾，挟湿阻气，脾伤则运迟，湿胜则成泻，升降之机失司，清浊之气欠分。
夫中焦主泌别清浊者，中焦脾胃既窒，不独清浊混淆，而大肠、小肠、膀胱亦受其病。
盖胃为六腑之总司，因小肠居于巨虚下廉，大肠居于巨虚上廉，此二穴皆在三里穴之下，故大肠、小肠皆禀受其气，而膀胱之气化亦赖中气之运行，胃气不循常度，则六腑为之欠利。
大肠不畅则里急后重，小肠不利则溲溺艰少，膀胱不司则少腹作胀，气乱于中，腹笥鸣动。

患起浃旬，纳谷式微，乃津液虽未戕害，其真气已受孱伤。
《易》曰：履端于始，序则不愆，升已而降，降已而升，如环无端，主化万物。
盖胃为水谷之海，饮食入胃而精气先输脾归肺，行春夏之令，乃清阳为天者也；升已而降，下输膀胱，行秋冬之令，乃浊阴为地者也，设或升降乖违，不病而自病焉，求之于此，则知履端之义。
顷诊脉象左右均得弦细，重按根基颇欠流利，舌根脱苔，中甚黄腻。

腻为浊邪，黄为湿热。
调治之道，未便偏补偏攻，攻则清气易陷，补则浊气易升，且混浊为黏腻之性，最难骤然廓清，如再酿蒸，防成滞下。
为今之计，当分清浊为上策，调行腑道为辅佐，务使清者升、浊者降，则泄泻不治而自止，腑阳通、脾气运，则混浊不攻而自罢。
处方：江西术，云神曲，川萆薢，广陈皮，姜半夏，扁豆，车前子，赤茯苓，白茯苓，广木香，葛根，阳春砂仁，谷芽。

又治某小儿泄泻。
3岁稚子，仅进乳汁，脾胃势必娇嫩，湿邪乘虚蟠聚，湿愈胜脾愈虚，健运之机必失其度，升降之机亦有窒碍，忽水泻，忽溏薄，绵延二旬，次数日甚，自昨至今，遍数减少，手指厥冷已将过肘，足趾不温已经越膝，顷刻间稍觉温暖，左指纹已越辰关，脉数促，苔薄腻。
土既不足，木将乘侮。

治法和阴阳之逆乱，参用分清浊之混淆，调脾土以息肝木。
处方：米炒于术，仙半夏，广陈皮，扁豆，钩藤，车前草，茯神，神曲，桂枝，炒白芍，炒薏苡仁，木香，姜炒竹茹。
二诊：后天失培，乳汁酿湿，脾家输运失灵，胃家宣通失司，清浊因之混淆，阴阳因之逆乱，忽有大便溏薄，忽有更衣泄泻，下而不多，色见深黄，身体不甚壮健，四肢不甚温暖，左指纹隐而不见，右指纹露而带紫，脉濡数且大，舌质黄且绛。
溏泄淹缠已越两旬，脾愈伤胃愈弱，消磨更失常度，纳食间有呃逆，和阴阳之逆乱，调脾胃之升降。

处方：米炒于术，炒扁豆，茯神，山楂炭，神曲，新会皮，薏苡仁，桂枝，炒白芍，仙半夏，冬瓜子，木香，鲜莲子。
病起二旬有余，缠绵不已，泄泻次数转频，指纹已越辰关，将有慢惊之忧，手足发冷，泄泻呃逆，皆脾为湿困，中阳不能健运之象。
前后二方，健脾通阳，协调升降，一以杜慢脾之渐，一以培生生之气。

三、益火生土，滋阴保津治痢疾
  1.益火生土
痢之为病，虚实各殊。

先泻后痢，脾病传肾。
夏秋得此，初病多实多湿；病久得此，每多虚多寒。
久病脾伤及肾，阑门清浊不分，清气不升，气虚下陷，气伤及血，痢见红色，肠失关闸，痛痢无度，纳食不振，里急后重。
脾为万物之母，肾为万物之元，脾肾两经，关系根本。

多泻则脾伤，多痢则肾伤，脾肾俱伤，根本俱竭。
金氏指出：命火无熏蒸之力，坤土无健运之司，则关闸从何而固？泄痢从何而止？火者土之母，虚则补其母，益火以助转运之机，补土以助出纳之权，益火生土，是为必要，务使火强，则转运不息，而升降自如。
是以益气固脱，借此止泄止痢。

临床上，金氏治痢重视温肾暖脾，益火生土，补气固脱，涩肠止泻。
如载一案云：先痛后泻，肝病传脾；先泻后痢，脾病传肾。
痢之为病，虚实各殊，夏秋得此，每属多实多湿，病久得此，每属多虚多寒，气伤及血，痢见红色，肠失关闸，痛痢无度。
胃失容纳，饮食不进，寐有恍惚，心肾已失交济。

舌有腐白，津液已失灌溉，左脉转形细弦，右脉仍形细涩。
多泻脾伤，多痢肾伤。
脾为万物之母，肾为万物之元，脾肾两经，关系根本。
脾肾俱伤，根本俱竭，关闸从何而固？泄泻从何而止？气已下陷，设再行其气，后重岂不更甚乎？阴本消亡，若再通其滞，津液岂不愈竭乎？火者土之母，虚则补其母，立方拟用益火生土。

务使火强则转运不消，土强则升降自如，添入堵截阳明，以固蓄漏厄。
处方：别直参，补骨脂，五味子，炙甘草，禹余粮，淡吴茱萸，赤石脂，大熟地，伏龙肝，炮姜炭，煨肉豆蔻，奎白芍。
罗天益说：“有自太阴脾经受湿而为水泄虚滑……久则防变而为脓血，是脾经传受于肾，为之贼邪，故难愈也。”
又说：“太阴主泻，少阴主痢。”

先贤所论，即金氏“先泻后痢，脾病传肾”之所出也。
方以四神丸合赤石脂禹余粮汤为基础，功具温肾、暖脾、收敛、涩肠、止泻，并合别直参益气，白芍和阴，熟地补肾，伏龙肝、甘草和中厚胃，炮姜炭温中入血分。
此案论述脾肾精辟，方药亦丝丝入扣，足堪师法。

  2.滋阴保津
然金氏治痢，并非一味温壮收敛，而是根据病情，辨析病机，灵活施治，如痢而阴亏津耗者，则以滋阴保津为主。
如曾治一壮年痢疾患者：年方强壮，体素清癯，肝脾二气向欠条达。
肝郁则下焦为瘕疝，脾郁则中焦为停饮，旬日间来复添腹痛肠澼，肝脾气营更形受损。

肝伤则下青，脾伤则下黄，气伤则痢白，营伤则痢红。
胃纳日减，生机日钝，痢下既多，脾阳伤及肾阴，肾司五液，而主开合，肾伤则关闸易开，阴虚则津液自燥，而腑肠之浊邪挟肝脾之阴火，互相升腾，咽喉腐菌。
舌苔垢燥，舌尖色绛，两关脉象弦细，两尺俱见镇静。
治当清养胃腑以保津液，滋益肾阴以救本原，俾容纳有权则中气自振，有不治痢而痢自止。

若徒以补脾是务，温燥浪投，所谓抱薪救火耳。
处方：西洋参，麦冬，阿胶，石莲肉，云茯神，金银花，霍山石斛，生地，白芍，扁豆，炙甘草，糯稻根须。
二诊：年当方刚，体亦清癯，阴虚火旺，固其常也。
肝脾二气，素失条达，肝郁则下焦为之瘕疝，脾郁则中焦为之停饮。

腹痛肠澼，经有浃旬，肝脾气营大为受伤，肝伤则下青，脾伤则下黄，气伤则痢白，营伤则痢赤。
胃纳日钝，生机日减，痢多不独脾伤，肾阴亦受戕损。
肾司五液，而主开合，肾无摄纳之力，关闸易开，脾无灌溉之资，气阴易燥，而肠腑之浊邪，挟肝脾之阴火，互相升腾，咽喉腐菌，有由来也。
舌苔垢燥，舌尖色绛，两关脉象弦细，两尺俱见镇静。

调治之法，颇有偏倚，养阴则碍脾，补气则碍胃，而阴中尚有伏火，则主治更为棘手。
为今之计，无暇论及伏邪，扼要以图，姑当补救阴液，以救竭蹶，而息焚燎。
处方：阿胶，麦冬，西洋参，甘草，白芍，金银花，大生地，石莲子，茯神，糯稻根，扁豆，霍山石斛。
痢为湿积滞于肠腑。

痢下赤白，气血必伤，痢下不止，脏腑膏脂悉从下去。
患者素为肝脾二气欠达，病痢则肝脾气营益损，久而脾阳损及肾阴。
今痢下腹痛，咽喉腐菌，舌红质燥，脉见弦细，一派气阴两亏，浊火上干之象，故金氏法以养胃益津是为对证之治。
然本证似五色痢，五脏俱伤，气阴两损，正气不支，邪气猖獗，斟酌施治，颇费心机。

金氏毅然投加减复脉汤以补益气阴，入霍山石斛则养液之力更著，并以石莲、扁豆培养胃气，糯稻根滋养胃阴，金银花清热解毒，茯神健脾宁心。
病虽难治，而立方却主旨显明，与一般治痢之法，迥然有别。

四、益壮真火宣通气血治鼓胀
从来遍体肿胀者为易治，而单单腹胀者为难治。
遍体肿胀，实为水肿，无非风水之邪；单单腹胀，则是鼓胀，系由脾气衰困。
虚实之判，奚啻天壤，实者可施峻剂，虚者难胜攻伐。

盖虚证难进攻伐，尽人知之，而虚者不可投补，则人多未知也。
然非谓虚者不可以投补，而单腹胀者，则不可以投补也，何也？腹大如鼓，筋露脐突，胀势蔓延，牵连季胁，补之适足以助其邪气，邪气日盛则正气日衰，故曰虚不可补也。
况脾虚不能燥湿，中脘痰湿必盛，人之脾土，全仗肾中真火熏蒸，得能运输健旺而纳食强盛，散精归肺，调达裕如。
如肾火一虚，则土失所生而熟腐失职，脾气日困，鼓胀之势成矣。

故当壮水中之火，调郁滞之气，务使火旺则土健，气调则胀消。
且肾司开合，如阳微阴盛，合多而开少，则水聚而为肿也。

若鼓胀气血凝结明显，经络壅滞为急，则治当以宣通气血、疏通三焦为主。

如治一鼓胀病案：三春木旺用事，木气激伤阳络，始患失血，继而腹胀，延绵以来，气血失畅，清浊欠分，浊气在上，腹大如鼓，脐亦凸，腰亦圆，满腹青筋突露，两足跗面俱肿，脉象左右沉滞而弦，舌苔薄白，口渴引饮。
病属脏阴受耗，腑阳痹阻，经络肌肉壅滞，种种病源，根蒂牢固，草木功微，诚恐难图。
宣通气血之凝结，开导六腑之窒阻。
处方：贡沉香，香橼皮，茯苓皮，猪苓，牛膝，车前子，软柴胡，升麻，当归，冬瓜皮，瑶桂，炒白芍，青皮。

鼓胀之为病，多由湿热黄疸，痞结癥瘕，或酒食不当，或虫蛊侵蚀，以致气血壅滞，络脉瘀阻，水道不行，清浊相混，病始肝脾两损，久必渐次累肾，迁延日久，每多难愈。
根据该患证情，当知素有肝郁痞结，时逢春木行令，则木火肆逆伤络，失血伤气，以使气血失和，脉络不畅，清浊难分而鼓胀病作。
病证肝脾损伤，血气凝结。
金氏治法柔肝理气可畅行气血，运脾利湿以疏通三焦。

然此等病症，根深蒂固，图治殊非易易。

【医案选析】
扶胃阳逐浊阴治呃逆
呃逆一也，中下判焉。
中焦呃忒，其声短，浊饮蟠聚也；下焦呃忒，其声微，正邪搏也。
今见呃忒，甚而呕恶，责之中焦为患。

《经》云：脾气散精，上输于肺，地气上升也；肺主治节，通调水道，下输膀胱，天气下降也。
试观天地间有时地气上为云，必得天气下降为雨，二气相合，晴爽立至。
设或地气多升，中焦必有晦塞，浊饮无以所化，上逆于肺，呃逆作矣。
丹溪云：上升之气多从肝出，肝有相火所寄。

气升则火升，火升则浊升，浊升则呃升，呃升则呕升。
脉象左部柔细而缓，右部偏大而滑，舌苔满布腻白，尚无枯燥索饮，患起多日，纳谷如废。
后天胃气已少坐镇之力，厥阴肝木似有上乘之势。
今订理中汤加附子，以扶胃阳而搜浊饮。

处方： 

别直参，于术，茯苓，黑甘草，广陈皮，牛膝，丁香，炒白芍，代赭石，干姜，川附子，姜半夏，荷蒂，上上真肉桂。

二诊   
身半以上阳主之，身半以下阴主之。
阴气过甚而乘阳位，则有气满呃忒，所谓地气上为云者是也。
浊邪本居下焦，每随火势而上升，所谓火升者浊气升也，然浊气随火而升，亦可随火而降。

但阴火本非实火，原非苦寒泄降以为善策，昨投理中汤加附子以扶胃阳，而逐浊阴，顷已呃忒平复，胃纳亦进糜粥，脉象右部仍形偏大，较之于昨略见和缓，兹当仍蹈前辙。
第其大便未更，腑尚窒滞，略佐和胃通腑，按腑以通为补之义。
处方： 

附子，干姜，黑甘草，广陈皮，牛膝，冬术，广郁金，谷芽，瑶桂，云茯苓，火麻仁。

【赏析】   
丹溪论呃逆谓“人之阴气，依胃为养，胃土伤损，则木气侮之矣，此土败木贼也，阴为火所乘，不得内守，木挟相火乘之，故直冲清道而上”，正此谓也。

然火有阴阳虚实，本案乃阴火上乘，方以附桂理中汤温中祛寒，驱散中焦晦塞之气，又以二陈汤化饮，皆为培土所设，取仲景制木必先安土之意，另投牛膝、代赭石潜降肝阳，芍药柔泄，丁香辛通，荷蒂升清。
肝阳潜，肝气顺，则上逆之势缓矣。
服一方即效，二诊入麻仁通腑气，务使胃气息息下行，则呃逆可除矣。

化痰蠲饮降逆治疗气逆浊聚中脘作痛
平日静而多郁，思而多虑，郁则伤肝，虑则伤脾，木土同仇，升降窒阻，纳谷久废。
胃气大伤，清阳不展，浊饮盘聚，浊为阴邪，随气上乘，气逆浊升，涎沫泛泛欲吐，中脘温温作痛。

气乘于络，脘胁为之觉胀。
邪伏阴脏，三疟为之纠发。
脉象左右两关略带弦紧，按之不大不小，舌质薄白而净，二便俱欠通利，九窍不和，都属胃病。
浊乘清位，头晕而痛，症见丛杂，调治甚奇。

目前只从于胃，以冀得谷则昌，至于浊饮留聚，非温运扶阳不可，第其肝气横逆，非旋覆代赭不平。
现在不必瞻顾三疟之症，先贤所谓无痰不作疟，痰与饮同类相从，俾得饮蠲则疟不治而自罢矣。
处方： 

吴茱萸，枳壳，炒白术，青皮，炒白芍，川郁金，旋覆花，吉林须，瑶桂，茯苓，姜半夏，谷芽，生姜，大枣。

【赏析】   
中虚木横，痰饮盘聚，升降失司，胃气上逆，症见脘胁胀痛，泛呕纳差，方以旋覆代赭合吴茱萸汤、枳术丸化裁，意在平肝和胃，蠲饮降逆。

金氏治中虚木横，浊气上逆，恒用旋覆代赭汤加减，此其例也。

泻肝和胃治疗肝厥脘痛
土被木侮，肝厥脘痛。
痛久入络，胁背亦痛，久病伤阴，掌心微热，心悸胆怯，多梦少寐，更衣燥结，脘腹不舒，脉象弦滑，舌质中剥。
当泄厥阴以舒其用，和阳明以通其腑。
处方： 

西洋参，川贝母，橘红，白芍，云茯神，瓜蒌皮，木蝴蝶，左金丸，枳壳，竹茹，玳玳花。

二诊   

木失水涵，土被木侮，肝厥脘痛，频频举发。
久痛入络，于是胁背皆痛；久病入阴，遂令掌心微热，心悸胆怯，多梦少寐，龈痛头痛，形寒形热。
乃营阴之不足，而浮阳之有余，阴虚则血燥，更衣为之艰难；阳盛则气痹，脘腹为之窒塞，脉来弦紧而滑；舌质中有块剥，胃津日耗，肾液日衰；肝气愈失条达，胃气愈失和通，胀闷之势在所难免。
治法泄厥阴以舒其用，和阳明以通其腑。

处方： 

左金丸，白芍，木蝴蝶，竹茹，玳玳花，枳壳，西洋参，云茯神，橘红，川贝母，瓜蒌皮，谷芽。

【赏析】   
肝木犯胃而致胃脘痛，病久伤阴，遂有掌热、寐劣、便艰、舌剥等症。
故方用左金、白芍、木蝴蝶泄肝，取温胆汤和胃，配洋参补益气阴，合川贝母、瓜蒌皮宣肺通肠，更入玳玳花理气开郁，用药丝丝入扣，轻灵可喜。

疏肝之郁宣胃之滞治疗脘痛延及背胁
脘痛及背，背痛及胁，辗转不痊，已越四日。
痛而且胀，中脘积湿积痰，阻气阻络，肝木素有郁勃，郁则化火，自觉腹有热气，即郁火也。

旧春右手似痹似酸，今春左足似麻似木，左右升降交错，阴阳道路窒碍，升多降少，肺亦受害，喉痒咳呛是其征也。
一团气火湿痰互相胶聚于中，遂使脾失其运，胃失其布，饮食易停，更衣为艰。
痛属乎气，气属无形，气之升降无定，痛之上下无常。
脉象两关弦涩，舌质中央薄腻。

治法疏肝之郁，宣胃之滞。
借此潜降其火，疏化湿痰，俾肝胃和则气络自通，气络通则胀痛自止。
处方： 

八月札，姜半夏，瓜蒌仁，青皮，桂枝，丝瓜络，竹茹，九香虫，川楝子，玉蝴蝶，橘络，白芍，玫瑰花，郁金。

【赏析】   
素有肝郁，木失条达，致中焦积湿积痰，造成气、火、痰、湿互相郁结，气机升降为之错乱，虽见症繁多，但病变之重心在于肝胃不和。

金氏遵《内经》“木郁达之”之旨，以疏肝解郁为主，兼化胃中痰湿，如是则诸郁得解，肝胃调和，病可向安。

附子理中并二陈治疗胃阳久伤痛及胁肋
肝强脾弱之质，中焦易受湿浊，浊阻气分，不通则痛，连及胁肋。
半由病久入络，半由肝木横逆，因肝脉贯于膈，布胁肋所致。
脉象左部紧大，右手滞窒欠利，时或呕恶吐酸，纳谷索然，由其肝木乘犯阳明，遂使胃失下行为顺之旨。
痛甚之际，稍有汗泄厥冷，乃胃阳已久伤也。

当于温运理中，佐以辛香宣络，且肝得辛香，亦有泄肝之一功。
处方： 

吉林须，于术，黑干姜，茯苓，姜半夏，橘红，橘络，淡川附，乌药，桂枝，炒白芍，枳壳，带壳豆蔻，红花拌丝瓜络。

【赏析】   
脾宜升则健，胃宜降则和。
脾胃阳虚，浊阴踞中，方以附子理中、二陈为主，吉林参用须者，取其力薄兼通之意，配乌药、豆蔻、枳壳之辛，则成通补阳明之剂，此即叶天士所谓“腑阳宜通”之意。

又因病久入络，故以红花拌丝瓜络、橘络兼通络道。
金氏于此等症，每兼用白芍，一可泄土中木乘，止脘腹之痛；一可滋营而和附子理中汤温燥劫阴之性，柔以制刚也。

二陈汤合枳术丸治疗日久脘痛
久患中脘作痛，近有两旬不发，脉见沉细而弦，舌质薄白少苔。
究其脘痛之因，必是木土失和，木郁则气机易升，土弱则湿痰易聚，痰气互相胶结，中脘为之作痛。
治当疏肝调气，和脾利痰。

处方： 

仙半夏，茯苓，橘红，香附，川郁金，桂枝，炒白芍，乌药，枳壳，炒白术，佛手柑，牛膝，丹参，枸杞子。

【赏析】   
本案病机木郁土弱，木郁则气机易升，土弱则湿痰易聚，故方以二陈汤、枳术丸运脾化痰，复加郁金、香附、佛手、乌药疏肝理气，此肝胃同治也。
又肝郁日久，肝阴暗伤，故配以丹参、白芍、枸杞子养血柔肝以缓肝急。
全方动静结合，刚柔相济，可见金氏制方之妙。

苓桂术甘合二陈汤治疗胃脘痛嘈杂泛清水
胃脘痛，喜休息，中嘈知饥难纳，入暮痛势更剧，时或呕泛清水，右部关脉紧滑而大。

有年胃阳孱弱，浊饮盘踞不撤。
治当两和肝胃，用苦辛温合法。
处方： 

吴茱萸拌黄连，枳壳，炒白术，干姜，丁香，炒白芍，桂枝，姜半夏，茯苓，川郁金，豆蔻壳，广陈皮，谷芽，八月札。

【赏析】   
胃阳素弱，浊饮盘踞，脉滑，呕泛清水是其验也；中土既虚，肝木乘之，是以脘痛、嘈杂所由作也。

方用苓桂术甘、二陈、枳术配合干姜，旨在温中化饮，复加郁金、八月札、豆蔻壳疏肝理气，白芍、左金敛阴泄肝。
全方苦辛温合化，俾中阳得振、痰饮得化、胃复通降之职，肝复条达之性，如是肝胃调和，诸恙自可向愈。

小建中合六君子汤治疗脘痛肢冷
头痛逢冬则剧，此水不涵木也。
脘痛五月，肢末常冷，得甜始缓，纳食如常，此肝厥中虚也。
两关脉来紧大，先当健中理胃。

处方： 

西党参，茯苓，桂枝，干姜，饴糖，于术，炙甘草，白芍，仙半夏，红枣。

【赏析】   
本例脘痛伴肢末常冷，得甜痛缓，中阳虚衰，肝木乘侮可知，方用小建中汤合六君子汤化裁，培土抑木，是为正治。
且脾胃健旺，化源充盈，津液亦可恢复，如是则水能涵木，头痛可缓。

疏木舒络和胃治疗脘腹作痛
肝肾阴分不足，延及奇经八脉，汛水先期，时或带下。
近以挟食阻气，加以夏令之湿随气逗留，致使脘腹作痛。

痛久入络，故胁肋前后皆痛。
胃纳式微，大便维艰，脉来濡而不畅，右部小软带弦。
体虚湿留，未便峻补，当先疏木以舒络，和胃以通腑，务使络隧流通，腑气宣畅，庶有通则不痛之意。
处方： 

桂枝，炒白芍，川楝子，延胡索，青皮，吴茱萸，炒川连，枳壳，豆蔻，橘络，半夏，茯苓，瓜蒌，丝瓜络。

【赏析】   

金氏治胃脘痛，宗叶氏“通则不痛，通字须究气血阴阳”之训，多从“通”法着手。
本例脘痛起于肝肾阴亏，加之挟食阻气，更兼暑湿逗留，为正虚邪实之证。
虽为体虚湿留，但不可峻补，当以疏通为先。
当前治法，未便峻补，取二陈、左金、小陷胸、川楝子散等诸方合化，疏肝舒络，和胃通腑为治。

补中益气汤治疗气营两亏所致形寒经少腹痛
 

气营二亏，外乏卫阳之充养则形寒，内失营阴之灌溉故经少。

然阳能生阴，气能生血，所以补气即可以生血也。
见症面黄乏华，大便欠实，腹笥常痛，按脉弦细而涩，左脉更弱。
脉症参论，系是肝木少柔润之机，脾土失输化之权，清阳少升，浊阴失降。
气虚胜于阴亏，专用重培其气，仿东垣补中益气汤，参入柔药和肝。

处方： 

绵黄芪，米炒党参，熟于术，广陈皮，茯苓，白芍，归身，胡桃肉拌补骨脂，升麻，柴胡，盐水炒枸杞子，南枣，煨老姜。

【赏析】   
形寒经少，大便欠实，面黄乏华，乃气营两亏之象，而气虚尤甚于阴亏，故取阳能生阴，气能生血之法，先予补中益气汤升举脾阳，健脾益气，入姜枣以调营卫、和胃气，而肝营之亏又当兼顾，故用白芍、枸杞子缓其横逆之势，其痛可止。

疏运腑气以宣伏邪治噤口痢
伏暑至深秋发现，其气道深远，留入肠腑，郁遏难伸。
近挟食滞油腻，伤其脾胃，输运失职，食与伏邪互郁相结，酿成滞下，日夜无度，腹痛溲少，努责后重，脘满纳废，舌苔腻白，脉象左部弦紧，右手寸关独大，两尺柔弱，病起浃旬。
脾少运行之权，胃失醒豁之机，清气不得上承，浊气焉能下降，证名噤口痢也。

目下以胃气为要务，姑当辛芳醒胃，以冀得谷则昌，参入疏运腑气，以宣伏邪，务使通则不痛。
处方： 

藿香梗，白豆蔻，煨木香，姜半夏，新会皮，采芸曲，吴茱萸炒川连，川萆薢，山楂炭，车前子，炒枳壳，炒于术。

鲜稻穗、伏龙肝二味煎汤代水。

【赏析】   
此乃噤口痢之实证，由伏邪与食积互郁相结而成，故方以枳壳、木香、藿香梗、豆蔻宣运胃气，以祛伏邪，半夏燥湿止逆，合吴茱萸炒川连辛开苦降，山楂炭消血积，云曲消食积，于术扶胃气，车前子、萆薢通利水道，俾三焦之湿热，咸得长驱而直决也，鲜稻穗醒胃生津，伏龙肝涩肠护胃。

此伏邪与食积兼治之法，要在醒其胃气，疏通积滞。

【验方拾萃】
脘痛呕恶方
处方：旋覆花9克（包煎），代赭石15克，党参12克，半夏9克，干姜9克，黄连5克，吴茱萸3克，沉香曲6克，炙甘草6克，大枣4枚。
功效：降逆化痰，益气止痛。
主治：胃气虚弱，痰浊内阻，胃气上逆所致胃脘痞闷胀痛、嗳气、恶心、呕吐、呃逆。

胃为中土，肝属木，中虚木乘，肝胃不和，痰浊内阻，致脘痛呕恶，故必调和肝胃，调畅气机，化痰降浊。
本方实为旋覆代赭汤化裁，方中旋覆花消痰降逆，代赭石重镇降逆，党参、大枣、甘草益气和胃，易生姜为干姜，加强温中之力，使降而不致沉陷，从而达到清升浊降，气机流行。
若胃气不虚，去大枣和党参，可加重代赭石用量，增其重镇降逆之功；若痰多者，可加茯苓、陈皮等化痰和胃。

疏肝止痛方
处方：川楝子散，青皮，郁金，香附，佛手，绿萼梅，胆南星，广木香。

共研末，曲糊为丸，约绿豆大，朱砂为衣，成人每晨用乳香水送服4粒，3日后改为3粒，服至痊愈。
功效：活血化瘀，行气祛痰。
主治：痰瘀互结型胃痛，对痉挛性胃痛尤效。

金氏常谓“情感悲伤，气郁化火，肝气凝滞成痞，攻动作痛”。
指出肝气郁滞，郁而化火，火扰于中，中虚嘈杂，自觉腹有热象，即郁火也。
提出治法宜疏肝解郁，宣胃之滞。
川楝子散配伍青皮、香附、佛手、绿萼梅，可以潜降气火、疏化痰湿，肝胃和则气络自通，气络通则痛胀自止。

若火旺可加黄连、栀子；若夹痰加半夏、川朴、茯苓、橘红；涉寒以姜黄连、左金丸，取其辛开配苦降。

【主要参考文献】
浙江省中医研究所，浙江省嘉兴地区卫生局．金子久专辑［M］．北京：人民卫生出版社，2006． 

范文虎 黄疸重症经方建功，泄泻经年单方收效

【名家简介】
范文虎（1870—1936），名赓治，字文甫，别号古狂生，浙江鄞县西郊人。
晚年用重金购得虎头印纽的汉玉印章一方，爱不释手，遂改“甫”为“虎”。
范氏家学渊源，先儒而后医。

其父邦周公经商，业余好事岐黄，且精外科。
范氏幼承庭训，又从江阴沙氏游。
初习举子业，充博士弟子，因敬慕明代鄞县张公苍水之为人，无意仕途而弃儒不试。
以医为仁术，功能救人救市，故隐于医林。

范氏博览群书，经史子集，多所涉猎，工诗文，擅书法。
对于《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医典籍，更是细读精研，后世诸家方书，亦详诵娴熟。
范氏为昌明医学倾尽全力，乐育英才，门墙桃李，遍及江浙，蜚声医林。
平生忙于应诊，无暇著述，但对医籍批注甚勤，眉批有《备急千金要方》《伤寒来苏集》《外台秘要》等20余种医书，殁后遗赠宁波“天一阁”。

尚有《澄清堂医存》遗稿12卷，惜遭回禄。
现仅存《外科合药本》1卷及临证医案70余册。
后辈弟子整理出版了《外科纪要》《范文虎医案》《范文甫学术经验专辑》《范文虎医案征求稿》等医书。

范氏一生严谨治学，仰承先志，博览群书，苦心钻研，能穷经典之蕴奥，师各家之所长，虽至晚年亦志不衰，时常手不释卷。
学术上能知源识流，以流达变，上溯医经典籍，下及诸家之学，无不浏览，对民间偏方、验方，亦很珍视，且能撷融各家之长于一炉而无门户之偏见。
行医四十余载，宗仲景之学，旁参诸家；喜用经方，好投峻剂；擅于伤寒，长于温病；四诊合参，注重望诊。
据《鄞县通志》载：“自少游淮扬，遇异僧师之，授经方，遂以医名。

初擅疡伤，继专精内科，主古方，好用峻剂，患者至门，望见之，即知其病所在，投药无不愈。”
范氏临床崇尚实践，博采众方，且能洞彻症结而匠心独运。
处方用药，审慎果敢，当机立断，常获桴鼓之效。
范氏以组方精简而著称，通常用药不过五六味，少则二三味，主张“药方取纯，最忌杂”，反对多多益善，胸无笃定，漫无主见，杂药乱投的庸习。

每每立方不拘常格，出奇制胜，起沉疴，挽垂危。
范氏闻名遐迩，誉满杏林，别开医风，独树一帜，效法先贤又不囿于古人，勇于探索，有所发挥，堪称一代名医。
其所遗医案，要言不烦，朴实无华，然也有洋洋百余言，层次分明，条理清晰。

【学术经验】
脾胃为后天之本，气血生化之源，脾宜升则健，胃宜降则和，一升一降构成人体气机运化升降之枢纽。
范氏临证对脾胃尤为重视，特别指出以建立中阳为务，认为“脾阳得振，则戊土能降，己土能升，升降相因，上下相召，斯营卫生化有源，气血运行有规，水寒不能内聚，虚风亦能自灭”，其论乃崇尚《经》旨，旁参诸家而来。
范氏推崇仲景学说，常谓：“《伤寒》《金匮》二书，承先启后，实后学之准绳。”

在治疗脾胃病时，范氏平素亦擅用长沙方，治验颇多，尝言：“用经方，不能死守经方不化，余则师古而不泥古也，通过加减化裁，但不失古方绳墨，则多收事半功倍之效。”
诚然，临床病情复杂多变，加减运用尚贵在变通。
其对经方、验方亦是灵活运用，变化多端，恰到好处。
现介绍范氏治疗脾胃病经验如下。

一、胃痛性分虚实，善用“理中” “保和”
胃痛以胃脘部疼痛为主症，可见于西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃神经症等疾病中。

范氏在诊治胃痛时，尝按病性之虚实论治，虚则温中健脾，方选理中汤；实则消食行气，方选保和丸。

  1.治虚用理中汤
脾与胃相表里，同居中焦，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。

脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及脾，脾病常累及胃。
若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，脾阳不运，则寒湿不化，胃失温养，升降不利，而致脘痛喜按，纳食减少，神疲无力，大便溏薄，舌淡脉弱等。
范氏治疗此类胃脘痛，多采用温中健脾之法，方选理中汤加味。

如治“吴成明。
脘痛喜按，纳食减少，神疲无力，大便溏薄，舌淡脉弱。
中焦虚寒，脾阳不振之证，宜温中健运。
厚附子三钱，炙甘草二钱，西党参四钱，炮姜一钱，白术三钱。

二诊：厚附子三钱，党参四钱，甘草二钱，白术三钱，炮姜一钱，黄芪八钱，归身三钱”。

上案初诊用理中汤加附子。
理中汤是治疗太阴脾气虚寒证的主方，加附子增强其温阳散寒止痛的功效。

复诊加黄芪、归身，即合当归补血汤。
由于胃脘虚寒，纳食减少，影响营养吸收，导致全身气血不足；而全身衰弱，气血不足，亦可使脾胃虚寒加重，互为因果。
因此在温中健脾方中增入气血双补之品，乃取“阳生阴长”之义。

  2.治实用保和丸
胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。
若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛。
范氏治疗本病多以宽中行气，消食和胃为主，方取保和丸为基础加减。

如治“萧。
食后胃脘作胀作痛。
呕吐嗳气，因吃食不慎所致，已有旬日。

舌苔浊腻，良由健运失职，气机不调。
拟用宽中行气，消食和胃为治。
六神曲三钱，麦芽四钱，山楂三钱，枳壳一钱，鸡内金三钱五分，煅瓦楞子五钱，陈香橼三钱，薤白头三钱五分”。

上证因饮食不慎，而致食积胃脘，引起疼痛，方中山楂消油腻肉积，神曲消酒食陈腐之积，麦芽消面食痰浊之积，此三药治食积之常。
而积食日久会瘀积生痰，易于阻气、生湿，致呕吐、嗳气、舌苔浊腻等，故在消食化积的基础上用煅瓦楞子消痰化瘀，散结止痛；枳壳、香橼理气化湿，和胃止呕；在消食导滞的基础上，增加了化痰祛湿的作用。
而薤白散结导滞，理气通阳以增强脾运。
诸药合用，有消食导滞、理气止痛之功。

虽为寻常治法，但其用药精炼，直指根本。

二、呕吐当责肝脾，治宜温中疏肝
呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病症。
范氏辨治本病多从脾、胃、肝出发，其病机多以脾胃虚弱、肝胃不和为多见，治宜温中运脾、疏肝和胃为主。

  1.脾胃虚弱治以大半夏汤温中
范氏认为：“食入于胃，运化在脾，脾升则健，胃降则和。
今胃阳不足，不能纳食，脾气不足，不能运食，以致食入反出，胸中闭塞。”
脾胃虚弱为呕吐的病机之一，若脾阳不振，不能运化腐熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕。
范氏治此，多采用大半夏汤以温中健胃，胃健脾强而呕逆自止。

如治张先生呕吐，“大便秘结，舌苔白腻，脉象弦细。
以胃脉本下行，虚则反逆，用仲景大半夏汤主之。
以半夏降逆止呕，参、蜜补虚安中，调脾胃，升降常，呕吐从此可愈矣。

姜半夏四钱，西党参三钱，白蜜二匙。
忌葱”。

因脾胃虚弱，运化水湿功能受限，胃降失常，水湿上逆则呕恶，无法下达则肠腑难润，故见大便秘结之症，舌苔白腻、脉象弦细均为中焦虚弱不能运化之象。

故治以大半夏汤温中健胃。
大半夏汤是仲景治疗呕吐的经典方剂，《古方选注》云：“大半夏汤，通补胃腑之药，以人参、白蜜之甘，厚于半夏之辛，则能兼补脾脏，故名其方曰大。
以之治胃反者，胃中虚冷，脾因湿动而不磨谷，胃乃反其常道而为朝食暮吐。”

  2.肝胃不和治以逍遥散疏肝
呕吐肝胃不和证常因情志不畅诱发，因肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆导致。
范氏认为此病乃“肝气旺，胃气虚，肝气犯胃，升降失常所致”，故其治疗时多采用逍遥散为主以疏肝和胃。

如治“张师母。
情志怫郁，呕吐吞酸，胸闷嗳气，烦闷不安，脉弦”。
方用：“当归三钱，柴胡二钱，枳壳二钱，生白芍三钱，炙甘草三钱，薄荷七分，牡丹皮二钱，茯神三钱。”

患者因肝郁气滞而引发，不仅有呕吐、胸闷、嗳气之症，且有吞酸、烦闷不安等肝郁化火之征，故使用逍遥散的同时，增入枳壳理气宽中，牡丹皮清热除烦，如《本草纲目》载“牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火” “除烦热”。
可见范氏用药精炼，加减甚有法度。

三、吐血根在虚瘀，法取补虚化瘀
范氏尝言：“吐血属阴虚阳盛者固多，但阳虚夹寒者亦不可少。”
并基于《灵枢·决气》中“中焦受气取汁，变化而赤是为血”和《备急千金要方》中“亦有气虚挟寒，阴阳不相为守，荣气虚败，血亦错行，阳虚者阴必走”等诸说，认为温补中焦是血证的基本治法之一。
又曰：“服寒凉药止血，血得凉而凝结，血止是暂时的，血凝而不畅流，必致妄行而溢，故愈后常复发；血得温则畅行，畅行则循环无阻，血循经不外溢，故愈后不复发。”

又或是“血府有瘀，瘀久化热，热逼则吐血”。
故范氏常将吐血之病根分寒、瘀，治疗以温补中焦和活血化瘀为主，佐以滋阴或清热。

  1.补虚用理中汤
范氏尝言：“出血之病机，虽有火热而起，俱也因气虚脾弱，中土虚寒，不能摄血，使血无所依存而导致，故治疗亦当从两者中求之。”
并认为：“脾胃之所以能运化水谷，系阳气之鼓舞的结果，否则将何以蒸腐而分温器体，及生血统血？”范氏认为吐血不止、面色苍白、脉迟而弱者，用理中汤加附子温中止血；如吐暴血、色鲜红、脉见虚数者，则加用自拟生熟地方滋阴止血。
《三因极一病证方论》指出：“理中汤能止伤胃吐血，以其方最理中脘，分别阴阳，安定气血。”
范氏在临床运用中再加附子，取其温中扶阳以止血，并有急救衰脱之功。

但初服量不宜太重，一般为淡附子一钱，参、术各三钱，姜、草各一钱；服之有效，则淡附子续加至三钱，或用厚附子三钱，理中汤诸药各三钱。
范氏尝谓：“附子加一钱，就是将原方药力加一倍。”
意在理中之轻重也。
另方中每以炮姜炭易干姜，取其守止而不走之意耳。

如治任师母吐血，“气虚血脱。
理中汤加淡附子一钱”。
又如治“林树生。

吐狂血盈盆，脉沉，舌淡白，气虚血脱之候。
温则生，寒则死，生死自取。
西党参八钱，冬术一两，姜炭二钱，炙甘草二钱，附子三钱，茯苓三钱，童便二杯。
二诊：吐血已减。

厚附子三钱，党参五钱，白术五钱，甘草二钱，炮姜二钱，三七一钱，真阿胶二钱。
三诊：血止。
附子理中汤加当归三钱”。

范氏治吐血，不论呕血、吐血、咳血，常喜用理中汤加附子，以温中止血，亦用此方治疗其他血证，同样灵效。
童便治吐血，古人多用之，《医贯》言：“服寒凉药百不一生，饮溲溺百不一死。
童便一味，可谓治血之要。”
《诸症辨疑录》云：“诸虚吐衄、咯血，须用童子便，其效甚速。

盖溲溺滋阴降火，消瘀血，止诸吐血、衄血。”
范氏用童便乃取其祛瘀生新之功，且可制约辛温太过，对真寒假热之证亦能兼顾其标。

  2.化瘀用血府逐瘀汤
瘀血既是病理产物，又是致病因素，《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”
瘀血阻塞于脉络，使血不归经，泛溢脉外，所以出血是瘀血致病的常见结果，出血与瘀血往往互为因果，如出血不止，血溢脉外则为败血；如见血止血，则易导致瘀血，瘀凝脉络，停于胃中，满则上逆，势必导致吐血不止。
范氏治疗此类吐血，常选用血府逐瘀汤治疗，并多去桔梗，而加气分药。
因吐血本就因气逆为患，桔梗为舟楫之剂，性升散，载诸药而上浮，活血诸品，得桔梗恐有上涌冲激之势，故除之；加气分药以增加行血功能，使血脉通畅而吐血可止。

如治“春生兄。
吐血时用凉药止血，以致吐血时作时止，脉沉而涩，血府有瘀滞也。
当归三钱，生地四钱，桃仁三钱，红花二钱，甘草一钱，枳壳二钱，赤芍三钱，柴胡三钱，川芎二钱，牛膝三钱。

二诊：见效。
台党参三钱，冬术三钱，甘草二钱，淡附子二钱，姜炭钱半”。
又如治“孔师母。
血府有瘀，瘀久化热，热逼则吐血，自然之理也。

血府逐瘀去桔梗，加参三七三钱，牡丹皮三钱”。

二案虽寒热不同，但均因瘀血作祟而吐血，范氏选用血府逐瘀汤去桔梗加味治疗。
“春生兄”案中范氏并未像前医一样见吐血而以止血治之。

认为前医用寒凉之剂太过，以致寒滞血瘀，血反不得止。
常强调：体内瘀血未净，切不可用寒凉止血药。
凡吐血见黯红、血块多，舌有瘀斑、青紫色，当考虑内有瘀血。
故用祛瘀活血药治之，可获良效。

“孔师母”案中瘀热吐血，当有血色紫黯、胸闷痛、心烦不安、舌瘦质黯诸症，故方中加入牡丹皮以清血分之热，参三七以化脉络之瘀。

四、黄疸病别初久，初清利久峻下
黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病症。
本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等。
范氏治疗本病常按病程将其分为黄疸初起与黄疸日久进行鉴别，初起清利退黄，日久峻下制胜，分述如下。

  1.初起治以清热利湿
黄疸初起因外感湿浊、湿热等时邪，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。
黄疸初起以目黄、身黄、小便黄为主要表现，伴有恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等症状。
黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断，多夹有热，故在治疗时除祛湿外，尚需清热，清利为主，根据湿热的多少，而选择不同的方剂。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”
《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”
范氏治黄疸初起亦常用此二首经方。

如治“董富荣。
黄疸初起，色鲜明，是内有湿热熏蒸之故。
腹满便秘，理当下之。
生大黄三钱，玄明粉三钱，川朴钱半，淡豆豉三钱，黑栀子三钱，茵陈一两”。

又治“黄裕兴。
湿热黄疸，脉沉滑，苔白而腻，面色黄而灰，指甲亦黄。
切忌油腻、生冷、水果，又当速治，缓则恐生变端。
桂枝三钱，猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，生茅术三钱，绵茵陈一两”。

上述两则医案均是湿热黄疸，黄案湿重于热，故范氏用茵陈五苓散化湿利水，使湿热之邪从小便而利。
董案乃是热重于湿，用茵陈蒿汤、栀子大黄汤等合化，清热泻下，除湿退黄。
范氏善用经方，而又灵活化裁，药随证变，于此可见一斑。

  2.日久治以峻下退黄
范氏于危重急症治疗时，强调“药贵于纯，最忌杂乱”，俾使药力集中，克邪制胜，力挽狂澜，以收顿挫之效。
黄疸日久，因病情迁延，湿热内结，病根深而病势危，范氏认为此时需用大剂重药，力克邪势，出奇制胜，尝用大剂栀子大黄汤峻下退黄。

如治“林右。
湿热黄疸，为日已久，根已深，不治必死。
死中逃生，勉用峻剂。

豆豉三钱，枳壳三钱，海金砂三钱，黑栀子三钱，生大黄四钱。
二诊：泻下数次，黄疸稍有减退，乃是好象。
甘草一钱，生大黄三钱，黑栀子三钱，枳壳三钱，豆豉三钱，胡黄连一钱，鸡内金三钱。
三诊：黄退不少，病有动象。

柏子仁三钱，陈皮一钱，车前子三钱，白芍三钱，鸡内金三钱，当归三钱，茯苓三钱，栀子三钱，柴胡三钱，胡连一钱，甘草一钱”。

《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“酒黄疸，心中懊，或热痛，栀子大黄汤主之。”
仲景虽以此方治酒黄疸，但喻嘉言曰：“然《伤寒论》中有云，阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄，是则诸凡热甚于内，皆足致此，非独酒也。”

故范氏急用栀子大黄汤加海金沙，峻下破结，泄热逐湿，退黄除烦。
危笃大定后，乃用逍遥散加减，疏肝理气，清热化湿，去除余邪。

五、泄泻经久疑难，单方复方收效
泄泻是一种常见的脾胃病症，《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”
《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”
本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等。

范氏治此处方较为多变灵活，时用单方，时用复方，但均可收奇效。

  1.单方治经年久泄
范氏运用单方所治泄泻多是经年久泄，泄泻日久，迁延不愈，伤及脾肾，骤用滋补止泻，恐更滋碍脾胃，加重脾胃运化之负担，反不能收功。

病情日久，虽根结顽固，但症状亦缓，故范氏以药食两用类中药，单方久服，缓缓图之，亦收奇效。

如治“一人脾虚泄泻，一年有余，诸方不能效。
余忆及《池上草堂笔记》有干荔枝能治愈久泄之说，试服果效。

始煎十二枚，渐加二十四枚，服药一月，竟愈”。
又治“一人苦于肾泻，看遍名医，花钱无数，年半不愈，舌绛而脉弦，召余诊。
余查本草，其中记述：有一孝子为其老父患肾泻而苦恼，祷告诸神，是夜，梦神告之曰独服海参可愈，试之果验。
此法借神托梦，虽属荒谬。

而海参补肾益血，可治泄泻，不妨试之。
余劝其煨服红旗海参，未服半斤而愈”。

前案仅用一味干荔枝温脾止泻而收奇功，《玉楸药解》也有记载：“荔枝，暖补脾精，温滋肝血，功同龙眼。”

《泉州本草》谓：“治老人五更泻，则更佳。”
后案以海参补肾疗泻，《本草纲目拾遗》载道：“海参生百脉血……治休息痢。”
本案患者久泄，舌绛脉弦，已伤及肝肾，故用海参补肾养肝，而收止泻良效。

  2.复方治疑难泄泻
泄泻病情复杂，五脏皆可致泄，病性虚实皆有，需准确辨证，方能从容用药而收效。
范氏采用复方所治疑难泄泻，尝经多医诊治枉效而为之，于纷乱中捕捉蛛丝马迹，追本溯源，对证下药，应手收功，足见其功力深厚。
范氏尝用麻杏石甘汤治暴注下迫之热泻，乃因肺与大肠相表里，肺有余热则下移大肠，大肠受之，则为暴注下利。

又补中益气汤治中气下陷之虚泄，因中气亏损、气虚下陷所致，症见食后即泻，完谷不化，食减，消瘦，困倦，脱肛，自汗等。

如治“上海一名贾。
年卅余，形气壮实，饮食如常，而苦于泄泻，日五六次，已五月余。

遍历名医，投清利、峻下、固涩、温脾、温肾之剂皆无效果。
邀余至上海往诊。
余按其脉，右寸独紧，其余皆平，呼吸略气促，便意迫急” “投以麻杏石甘汤，麻黄用三钱。
药后当夜得微汗，次日余按其脉，右寸转平。

告曰：此将愈之兆也。
果然，即日泄泻停止。
五月之病，安然有愈”。

又如治“陈阿瑞。
患泄泻年余，时溏时泻，日三五次。
每于饭后欲便，肛门重坠，胸腹胀满。
前医皆用理气疏肝、补肾固摄、健脾和胃皆不效。

其实，此胀虚气填塞之故也。
肛门下坠，中气下陷也。
宜用益气升清，健脾扶元。
黄芪一两，白术五钱，陈皮一钱，升麻二钱，柴胡二钱，党参三钱，甘草一钱，当归二钱。

二诊：好多，大便日一二次。
黄芪一两五钱，白术五钱，党参五钱，柴胡二钱，升麻二钱，甘草一钱，陈皮一钱。
三诊：将愈矣，守前法。
黄芪一两，白术五钱，党参五钱，柴胡二钱，升麻二钱，甘草二钱，陈皮一钱，淡附子二钱”。

上述两案，一实一虚，一暴一缓。
前案由“右寸独紧” “呼吸略气促”之症可测，此乃邪袭于肺，肺气闭塞之候，肺热下移大肠，则泄泻。
需用辛凉疏达、清肺泄热之法，方选仲景麻杏石甘汤。

后案泄泻年余，导致中气下陷，故而出现“饭后欲便，肛门重坠，胸腹胀满”等症。
故选用补中益气汤，治从温脾益气，升阳举陷。
三诊中加入淡附子，考虑到肾阳不能温煦脾阳，脾阳久虚，亦可累及肾阳，故加淡附子以温补脾肾，增强生发之功，庶不变生枝节。

六、痢疾病情复杂，遣药经方时方
痢疾是以大便次数增多，腹部疼痛，里急后重，下赤白脓血便为特征的疾病，根据临床表现可分为寒湿痢、湿热痢、疫毒痢、噤口痢、休息痢、阴虚痢、虚寒痢、劳痢等类型。
范氏治疗痢疾的经验颇丰，强调治当辨清寒热、虚实。

痢疾病情复杂多变，在治疗时选方遣药既有经方，又有时方，不仅立方有据，而且用药有度，法药相宜，故能得心应手，左右逢源。

  1.用经方遵原旨而不泥
经方即张仲景《伤寒杂病论》所载方剂。

范氏用经方治疗痢疾时，多遵仲景原旨，但却不泥于经方之主治。
对初起轻症多用四逆散以顺气化滞；热偏重者用白头翁汤以清肠凉血化湿；对久痢之阴虚痢用黄连阿胶汤以养阴泄热，止血止痢；虚寒痢用理中汤以温中散寒，健脾止痢等。

如治“圆通和尚。

腹痛下痢，里急后重，痢下赤白，湿热痢疾也。
清浊淆乱，升降失常故尔。
柴胡二钱，白芍二钱，甘草二钱，枳壳二钱，薤白一两。
二诊：利下见瘥。

四逆散加薤白一两”。

《伤寒论》曰：“少阴病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
范氏用四逆散治下痢，每以枳壳易枳实，并加薤白。

方中柴胡、枳壳二味顺气宽中，兼治寒热，升清降浊；芍药、甘草缓挛急，止腹痛；薤白通阳理气，和气导滞。
用薤白，范氏亦遵仲景原意“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服”，以薤白一两，煎汤代水用，更能发挥其治痢之效。

又如治“徐君。

热痢日久，津枯液涸，心肝火炽。
炒黄芩三钱，川连一钱，鸡子黄二枚，阿胶三钱，生白芍三钱”。

黄连阿胶汤系仲景治疗少阴病阴虚，心烦不得卧的主方。

本案乃热痢日久，耗伤津液，致水火不济，心火有余；水不涵木，则肝火亢盛，故曰“心肝火炽”。
范氏移用黄连阿胶汤治此，病虽不同，证却了然，乃异病同治之法，深得经方之妙义。

  2.采时方善变通以应证
时方即仲景之降后世医家所创方剂。
范氏采时方治疗痢疾时，根据病证之不同而善于变通。
对于暴痢湿重于热，投苦参七味方清湿消食调气；对脾虚气弱者，用保元化滞汤以补脾益气导滞；对湿阻中阳之身热下痢，用清震汤燥湿健脾；痢起不分新久，用归芍六味汤清肠利湿，消导积滞，调气和血等。

如治“陈阿三。
湿热痢疾，里急后重，痢下白冻甚多，苔白腻，用苦参七味方。
苦参三钱，陈茶三钱，焦山楂三钱，葛根三钱，陈皮一钱，赤芍三钱，麦芽三钱。
二诊：将愈。

苦参七味方”。

苦参七味方原是出自《医学心悟》的治痢散：“古人治痢，多用坠下之品……因制治痢散以治痢症。
初期之时，方用葛根为君，鼓舞胃气上行也；陈茶、苦参为臣，清湿热也；麦芽、山楂为佐，消宿食也；赤芍药、广陈皮为使，所谓‘和血则便脓自愈，调气则后重自除也’，制药普通，效者极多。”

范氏称之谓“苦参七味”，形象而简便，体现了方药的精简。
范氏尝谓：“若热重于湿者，滞下赤多白少，白头翁汤加味可治；如湿重于热，滞下白多赤少，则投苦参七味为宜。”
曾以本方治痢下初起白冻多者，每多收效。

又如治“沈老婆婆。
下痢胃绝，切宜忌食，以候胃气。
舌淡而润，上有痰阻，故咳而呕。
当归六钱，白芍六钱，槟榔一钱，甘草一钱，车前子三钱，炒枳壳三钱，炒莱菔子三钱，吴茱萸一钱，姜川连一钱，桂枝一钱”。

归芍六味汤乃《石室秘录》的痢下通用方：“此方之奇，全在用白芍、当归。
盖水泻最忌当归之滑，而痢疾最喜其滑也。
芍药味酸入肝以平木，使木不敢再侵脾土。

又有枳壳、槟榔消逐其湿热之邪，又加车前子分利其水湿，而又不耗真阴之水，所以功胜于茯苓也。
尤其在用萝卜子一味，世多不解，盖萝卜子味辣而能逐邪去湿，且又能上下通达，消食利气，使气利于血分之中，助归、芍以生鲜血，而祛荡其败瘀也。
少加甘草以和中，则无过热之患。
此奏功之神奇，实在妙理耳。”

范氏临床治痢对此方推崇备至，根据罹病的早晚，症情的轻重，正气的盛衰，寒热的偏颇，年龄的长幼，只要辨证得当，在此方的基础上对药物和剂量灵活加减，病情均能向瘥。

【医案选析】
脘痛治以水火二补
冯君木。

中焦阳衰，运化无权，脘痛频作，痛易耗气，血虚生风，此时虽右手大指、食指失和，后必牵及他处。

单补气，恐其升，专补血，恐其滞。
商一善法，莫如水火二补。

大熟地五钱，怀山药五钱，茯神二钱五分，车前子一钱五分，太子参三钱，五味子三分，安桂五分，冬术二钱五分，牛膝一钱五分。

【赏析】   
中阳不足，阴寒内生，运化失健，胃痛频作，绵绵不休，进而导致化源无力，气血虚弱。
又见“右手大指、食指失和”之动风先兆，故治当补气兼养血，不能独专，恐生他变。

本方为《辨证录》水火两补汤去麦冬，以补肾中元阴元阳。
元阴得补，肾精充足，精血互生，精足则血足；元阳得补，肾火充足，脾土得生，中气亦复。
气血足，则脘痛除。
此案亦含“未病先防”之义。

脘痛作呕大剂存津
范老志。

脉弱无气，舌苔无津，面色黧黑无神，上腭喉间白糜满布。
其脘痛而作呕，则是老病。
此症盖得之伤食不落胃，服消食之品过度，元本虚弱，又感外邪，以致开门揖盗，热邪内生。

至今商治，唯有大剂存津，舍此别无他法。
轻清降泻，恐未有济。
鄙见如是，请高明裁酌。

小生地八钱，炙鳖甲三钱，麦冬四钱，太子参三钱，枸杞子四钱，炙甘草一钱，生牡蛎一两，仙半夏三钱，枇杷叶三钱，淡竹茹三钱，白蜜二匙。

【赏析】   
脉弱无气，面色黧黑无神，已经到了阴阳俱衰、精血虚弱的久病危重证候；舌苔无津，上腭喉间白糜满布，也是热邪伤阴，正虚邪盛，正不胜邪的征兆。

脘痛作呕，明是胃弱旧疾，医者又用攻伐消导之品，再伤脾胃，使其元气更虚而罹患。
因此，范氏称之为“开门揖盗”。
面对如此情况，保存一分津液则保留一分生机，范氏认为“唯有大剂存津，舍此别无他法”，实为关键一招。
故取生地、麦冬、鳖甲、枸杞子等，滋养津液以固根，合半夏、枇杷叶、竹茹等，降逆化痰以止呕。

温中运脾勉疗久病呕吐
李享林。

食入即吐，胸腹胀闷，神疲乏力，舌淡脉弱，形体瘦削，中阳不振，运化不及，为日太久，恐药不及病也。

姜半夏三钱，西党参三钱，陈皮一钱，生姜一钱，茯苓三钱。

二诊 

厚附子一钱，党参三钱，炙甘草三钱，生冬术三钱，炮姜一钱。

三诊   
瘥矣。
虽已不吐，但元虚太甚，当缓缓治之。

厚附子一钱，党参三钱，炙甘草一钱，生冬术三钱，炮姜一钱，生黄芪三钱，归身三钱。

【赏析】   

本案患者罹患呕吐，日久致中焦脾阳虚衰，初诊取六君子汤以益气健脾，温中行气，以期健脾运、止呕吐；二诊以理中汤加附子加大温补力度，使中阳得温，脾运得复，呕吐得止。
后增当归补血汤，以温补之药缓图，恢复生机。

消食清热治麦食积久化热呕恶
洪小孩。

麦食积滞，积久化热，呕恶亦是胃热之故。

炒莱菔子四钱，姜半夏三钱，五谷虫三钱，鸡内金二钱，生姜汁半小匙，竹茹三钱。

【赏析】   

麦食积滞，日久化热，致胃气通降不得，上逆而成呕恶，治以莱菔子、五谷虫、鸡内金消导麦食积滞，姜半夏、生姜汁降逆止呕，竹茹清热和胃。
患者虽为小儿，但范氏方中药少而量大，非辨证准确不敢施为。

清热化痰治嗜酒呕吐
徐左。

素好饮酒，酒性蕴热为患，苦呕吐。

先清其热。

葛根三钱，竹茹三钱，枇杷叶三钱，姜半夏三钱，生姜一片，红枣三枚。

【赏析】   
酒性蕴热，易生痰火，痰火阻胃，气机逆乱，而成呕吐。
治宜清热化痰为主，兼顾降逆止呕，俾痰火除，胃气降则呕吐自止。
方中葛根可解酒湿，清热止呕。

《本草经疏》云：“葛根，解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴，身大热，热壅胸膈作呕吐。”
竹茹、枇杷叶清热化痰、降逆止呕，《本草纲目》载枇杷叶：“和胃降气，清热解暑毒。”
姜半夏化痰止呕，生姜、红枣顾护脾胃。

吐血误用凉血致瘀需滋液温中化瘀
徐。

苦吐血已久，未能治根。
又苦咳嗽，痰黏，音将哑。
吐血多时，宗气必虚，戊己二土先为牵及，以致升降失调。
而医者见出血，即动用凉血、止血之品，急于治标。

殊不知血因之而停滞成瘀，瘀血愈多，则更不能根除，此后图治，温和则活，今将音嘶，不得不兼顾之。
津液稍滋，急治其根本。

百合四钱，姜半夏三钱，小生地四钱，生白芍三钱，姜炭一钱，五味子八分，淡附子一钱，鸡子清一只。

二诊   
脉沉而芤脉，沉则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，理当温和。

三诊   
温热药能受，尚有办法可想。
先从脾胃入手，以居中土，土能生金，音亦能开。

淡附子一钱，党参三钱，归身钱半，姜炭一钱，炙甘草一钱，姜半夏三钱。

淡附子一钱，党参三钱，当归身三钱，姜炭二钱，炙甘草二钱，姜半夏三钱，侧柏炭二钱。

四诊   血已止。

理中汤诸药各三钱，加淡附子一钱。

【赏析】   
范氏尝言：“吐血属阴虚阳盛者固多，但阳虚夹寒者亦不可少。”
又曰：“服寒凉药止血，血得凉而凝结，血止是暂时的，血凝而不畅流，必致妄行而溢，故愈后常复发。”
可知吐血非皆因血热为患，需辨明寒热，方可从容下手。

本案患者因误用凉血止血之品致瘀血停滞，非但吐血未止，更使阴津耗伤，而致“将音嘶”，故在用温和止血之品时，兼用顾护阴津之品，以求治根本。
后以理中汤加附子化裁，诊治多次而收功。

温补理气疗吐血解腹胀
朱作森君。

面色不泽，旧曾吐血，今苦腹胀，脉弱，舌淡。

虚象也。

陈香橼皮钱半，厚附子三钱，西党参三钱，炒冬术三钱，姜炭钱半，炙甘草一钱。

【赏析】   
由案中患者症状所知，此吐血乃本虚所致，故范氏采用理中汤化裁，温中补虚，理气消胀，以疗吐血、解腹胀。

生熟地方治血瘀化热吐血
孔师母。

吐血频频，其色鲜而红，舌质红绛，脉弦而数。

胸闷气闭，血府有瘀，瘀久化热，热逼则吐血，自然之理也。

大生地一两，大熟地一两，牡丹皮三钱，参三七三钱，荆芥炭一钱。

二诊   服昨方，吐血见瘥。

守前方。

【赏析】   
此亦吐血，而不投血府逐瘀汤加减者，是血热之象明显之故。
当以止血为要务，参以化瘀。
方为范氏常用之生熟地方，药简而力宏，以滋阴养血，凉血止血，活血化瘀，使吐血止，新血生，不留瘀。

越婢汤疗黄疸不透达
周善数。

黄疸不透达。

麻黄六钱，生石膏一两，炙甘草二钱，生姜三钱，红枣八枚。

【赏析】   
以方测症，患者当有脉浮不渴、自汗，无大热、恶风诸风热之症。
黄疸不透达，当是湿热郁于肌表所致。

越婢汤为治疗风水而有郁热之主要方剂。
“婢”通“卑”，水湿重浊沉降，卑处多湿而有“卑湿”之称；“越”乃“散”之意。
故“越婢”实“散湿”也，使水湿散发于上，湿热透达于外，则黄疸可疗。

白虎汤加葛根治湿热泄泻
李孩。

湿热泄泻。

白虎汤加葛根三钱。

【赏析】   
以方测症，此案患者当有身热、烦渴、多汗、苔干诸气热症，且大便虽溏泄而无肛门灼热，无脓血便，苔亦不黄腻，故用白虎汤辛凉以解气分之热，加葛根清湿热止泻。

阴中求阳治脾肾阳虚泄利
初诊（四月廿七日） 
面色一团痰滞，目下有卧蚕形，气促不舒。
舌淡白，苔薄无神气，脉近六阴，静察觉无力。

据云，面部及四肢皆稍有水肿有日矣。
腹觉胀满，大便泄利不痛。
此利当是脾肾阳虚，不能运化，摄力亦弱所致。
夫脾主四肢，脾失健运，水肿作焉。

痰不滑，亦有而因：一因传送乏力，一因津竭无料以化痰涎。
鄙意以肾脾两补为主，决其胀满亦是虚气填塞，非实证可比。
是否？请乐章先生教正。

凌老婆婆。

大熟地四钱，茯苓三钱，怀山药四钱，牡丹皮三钱，泽泻三钱，炒白芍三钱，阿胶二钱，枸杞子三钱，安桂八分，淡肉苁蓉三钱。

二诊（五月初一日） 

济生肾气丸加枸杞子四钱。

【赏析】   
本案泄泻患者一派脾肾阳虚之象，致水湿运化不力，乃生泄泻诸症。
患者“面色一团痰滞”，范氏认为乃因“传送乏力” “津竭无料”所致，正如《医述》所言：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。
在肾以水不归原，水泛为痰也；在脾以饮食不化，土不制水也……故治痰者，必当温脾强肾以治其本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。”

案中范氏亦遵此法，温补脾肾，以化痰滞。
又因患者年老体衰，不耐燥烈之品，故范氏参用肾气丸之法，去方中大温大热之附子，加肉苁蓉、阿胶、白芍、枸杞子等温润之品，以阴中求阳，俾使脾肾得补而不骤，虚象渐消，则诸症皆失。

温阳利水治阳虚水泛腹痛下利
初诊   
素有痰饮，遇寒加剧，腹痛下利，小便不利，心悸足肿，面色青，舌淡白，脉沉滑，危候也。

严姑。

淡附子三钱，白术三钱，白芍三钱，甘草一钱，生姜二钱。

二诊   腹痛下利见瘥，尚需温化。

淡附子三钱，白术三钱，茯苓二钱，甘草一钱，生姜二钱。

【赏析】   
本案下利，当为泄泻之病。
《伤寒论》曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之。”
本患者素有痰饮，遇寒而腹痛泄泻，小便下利，心悸足肿，乃少阴阳虚水停之证也。

范氏拟真武汤加减温阳利水，壮元阳以消阴翳，冀收全功。

寒邪直中于里致腹痛下利，治以小建中汤
王右。

初诊   
腹痛下利，脉紧，舌胀而淡，寒邪直中于里。

桂枝二钱，白芍四钱，干姜三钱，炙甘草二钱，饴糖二匙。

二诊   昨日药后见瘥。

桂枝二钱，白芍四钱，干姜三钱，炙甘草二钱，饴糖二匙，半夏三钱。

【赏析】   

本案乃是寒邪直中于里，以致脾胃虚寒，中阳不振，寒湿内滞，气机壅塞而致腹痛泄泻。
范氏用小建中汤加减，温中补虚，和里缓急，散寒止痛而收效。

清震汤治湿陷身热泄泻
张老婆婆。

身热下利，脉濡弱，此湿陷也。

清震汤。
升麻、葛根各二钱，茅术一两，荷叶一张。

【赏析】   

清震汤出自《素问病机气宜保命集》，原治湿阻清阳之雷头风。
此案清震汤加葛根，用治同属湿阻的身热泄泻。
门人尝问范氏：“清震汤药仅三味，师常用之，何见效甚速？”范氏答：“茅术健脾燥湿；升麻升阳辟邪；荷叶清香解郁清暑，李时珍谓其具有生发之气，并助脾胃。”
范氏每每用此方治疗湿阻脾阳之证，多收良效。

另外，范氏用此方很是讲究，荷叶根据其生长特点将整张荷叶的叶面向上，蒂向下放置药罐中，再将茅术、升麻二药置其上，盖取“震仰盂”之义，降湿浊，升清阳。

辛温酸收法治寒食下痢
圆城和尚。

腹痛下痢，脉沉紧，舌淡白。
寒居七，食居三。

当用辛温酸收法。
四逆散各二钱五分，加薤白一两五钱，五味子八分，姜炭一钱五分。

【赏析】   

此案“腹痛下痢”，辨证的关键在“脉沉紧，舌淡白”。
沉为气郁食滞，紧为寒，舌淡白为寒滞，范氏认为“寒居七，食居三”。
故用四逆散解郁导滞，加薤白、姜炭、五味子辛温酸收，散寒止痢。

重药所伤致脾肾虚寒痢下赤白
初诊   
痢下赤白，为重药所伤，日下10余次，每日但进米粥几匙，脉沉细。

脾肾虚寒，关门不利故也。

蒋老太太。

诃子肉三钱，炮姜一钱，白术三钱，甘草一钱，党参三钱。

二诊   见效，尚需温补。

人参一钱，南枣一枚，莲肉三粒（蒸熟服）。

【赏析】   
本案患者年高体虚，又“为重药所伤”，乃过服克伐之品，致脾阳不振，寒湿留滞，久病及肾，则痢下不止。

初用理中汤加诃子温中散寒，健脾涩肠。
见效后，因元气未复，予人参、南枣、莲肉进一步补气健脾，以助生化之源。

白头翁汤加味救治热痢危症
邵老婆婆。

湿热郁久成热痢，已1个月有余。

体疲乏力，脉细而数。
前医以肉豆蔻、诃子、扁豆类治之，痢愈加重，腹痛，痢下皆是紫黑脓血，日下50余行，烦热口渴，病势极危。

二诊   

下痢稍减，津液愈耗，舌已见糜，虚甚之故也。

白头翁三钱，北秦皮三钱，黄柏三钱，川连三钱，驴胶珠三钱。

白头翁三钱，北秦皮三钱，川连三钱，黄芩三钱，麦冬三钱，人参三钱，霍山石斛四钱。

三诊   渐瘥，守前法。

白头翁三钱，北秦皮三钱，川连三钱，黄芩三钱，人参三钱，霍山石斛四钱，麦冬三钱。

四诊   
痢下继续好转，脉仍细弱，舌红少苔，面色少华，元虚一时难复也。

莲子肉三钱，人参三钱，五味子三钱，麦冬三钱，枸杞子三钱，枣仁三钱，川连二钱。

【赏析】   

湿热痢治当清热化湿，却误投固涩之品，以致止涩过早，留邪为患。
热毒不祛，迁延日久，正气日虚，邪热益甚，病势危殆。
患者热毒炽盛，伤及血分，且正虚邪陷，亟当标本兼顾。
用白头翁汤加阿胶珠，清热凉血解毒，滋阴止血除烦。

药证相对，症见起色。
虽邪热见瘥，但津液耗伤，正气虚惫，故复加益气养阴生津之品。
终以生脉散等甘柔和营之药善后，以奏全功。

大剂补气扶元治久痢危症
慈城张某。

患痢已数月，前医作湿热，愈治中气愈陷，日久气虚欲脱，肛门下坠，卧床不起，势频于危。
延余诊治，处方保元化滞汤，用生黄芪二两，滑石一两，白糖一两。
2剂痢减。
继之，进补中益气汤全方，重用黄芪、党参、升麻、柴胡。

病者因出诊费用昂贵，询问是否可以多服几剂？余介绍当地名医郑纯甫先生诊治之。
并告知证属气虚脾弱，大忌消导之品，以免耗伤元气，必须重用大剂补气扶元之药为要。
郑诊治之后，仍用原方，略减参、芪用量，并参以广木香、砂仁。
2剂之后，胸腹反觉不舒。

郑再诊，认为余湿未尽，再减升提补气诸药之量，略加枳壳、泽泻，又服2剂。
后重肛坠之症增剧，再请余至慈城诊视。
余往，仍大剂参、芪、升、柴。
服药数剂，诸恙若失，已如常人。

【赏析】   
久痢误治导致中气下陷，病情危笃，范氏于精准辨证后，投以重剂补益，补气扶元，转危为安。
又为患者着想，会同他医共同诊治，以求万全，可见范氏医德高尚，值得我辈学习。

【验方拾萃】
生熟地方
处方：大生地五钱至一两，大熟地一两至二两，参三七一钱半至三钱，牡丹皮三钱，荆芥炭一钱半。
主治：吐暴血，色鲜红，脉见虚数。

方中生地、熟地滋阴养血；参三七、荆芥炭活血止血；牡丹皮凉血止血。

方中生地、熟地、三七剂量根据病情轻重而变化。
全方共奏滋阴养血、凉血止血、活血化瘀之功。
俾使吐血止、新血生而不留瘀。

肠红丸
处方：苦参子四两，去壳研细末；黑枣二十枚，煮烂，去核。
合为丸。

制法：将上药共捣如泥，为丸如桐子大，烘干。
每服十至二十粒，每日3次。
主治：休息痢，下红白物，有里急后重者，甚有效。

苦参子即鸦胆子，现多用治阿米巴痢疾，甚有效。
但因其味苦，服后常引起呕吐。
或裹以龙眼肉，又不易吞服。
今以枣肉同捣制丸，可无此弊。

此丸干后甚坚，入胃不易消化，无呕吐等副作用，至肠后方徐徐溶解，乃生药效。

【主要参考文献】
［1］ 浙江省中医药研究所，浙江省宁波市中医学会．范文甫专辑［M］．北京：人民卫生出版社，1982．

［2］ 徐炳南．范师文甫医案［J］．中医新刊，1928（1）：18． 

［3］ 徐炳南．范师文甫医案［J］．中医新刊，1928（2）：17． 

［4］ 徐炳南．范师文甫医案［J］．中医新刊，1928（3）：12． 

［5］ 上海中医学院．近代中医流派经验选编［M］．上海：上海科学技术出版社，1962．
［6］ 陈永灿．简易名方临证备要［M］．北京：人民卫生出版社，2016． 

张山雷 脾胃诸症尤重柔肝，清润和调慎用香燥
【名家简介】
张山雷（1872—1934），名寿颐，江苏嘉定（今属上海市）人。
其中年后，主要医事活动在浙江兰溪，并成就大业。

清末民初医学家及中医教育家。
自幼聪颖，喜好读书，光绪十七年（1891年）考取秀才。
光绪甲午（1894年）其母病风痹，为恪尽孝道，侍奉病中老母，遂弃举子业而攻医。
先后随当地老中医俞德琈、侯春林及吴门黄醴泉诸先生学习内科。

光绪壬寅（1902年）又随“黄墙疡科大名医”朱阆仙学习3年。
1914年襄助朱阆仙筹设中医学校于黄墙村家塾，开国医立校之先河。
1919年应浙江兰溪中医专门学校聘请，担任教务主任十五载，日间授课诊病，带教后学；夜则编撰著述，批改教案，从此心肝呕尽，把后半生全部精力投入于中医教育事业，为中医人才培养做出了贡献。
因积劳成疾，不幸逝世，享年62岁。

他一生著述宏富，留下近30种著作、数以百计的文章及大量的医案。
主要著作有《中风斠诠》《疡科概要》《脉学正义》《本草正义》《医论稿》《籀簃医话》《难经汇注笺正》等，其中作为兰溪中医专门学校的讲义问世者为多。

在学术上，张氏对前人著述均能阐发其要义，取其精华，立论皆源于积学心得，博古融今，衷中参西。
对内科、疡科、妇科、中风、本草等均有独特的阐发。
张氏重视西医解剖理论，认为中医最重人道，久无解剖之法，不能洞知胸腹中之实在状态，而解剖生理与病理、医理互为参证，若生理不明则病理亦不能追根溯源，治疗则无从下手。
在《英医合信氏全体新论疏证》中具体论述各脏腑的生理功能，张氏唯善是从。

对于合信氏论述脉理方面，张氏指出“彼是外国学者，未尝以中医脉理用心寻绎，而作此皮相之批评，原不足怪”，故其结合中医理论，“删其浮词，节其要义，间亦以己意疏通而证明之”，将解剖生理与中医学糅合在一起。
同时，他强力斥责那些崇洋媚外、摒弃中医、独尊西医之徒。

张氏十分注重中医学术理论与临床的重要性，认为《内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等是中医学的基础，应当认真掌握；至于临床，虽有内、外、妇、儿科之不同，亦各自有其理论，而要提高临床治疗的水平，还应十分重视医案的学习。

医案中所载，都是前人治疗疾病的实际经验，反复揣摩，深入领悟，则有如患者在侧，可以从书本中继承与了解前人的经验，加深对理论的认识。

张氏一生对中风病的研究颇深，总结历代医学之精华，去其糟粕，订正谬误。
认为杂病之中风是以内风为主要病机，因此治疗时强调应以“潜镇摄纳”为总原则。

在此基础上，按其病情，分为闭证、脱证两大类，并根据具体表现，总结出“中风证治八法”。
如开窍法，用于气窒声不出、牙关紧闭者，可用通关散（细辛、牙皂为末，吹鼻中）以搐鼻取嚏，同时针刺水沟、合谷等穴。
固脱法，用于中风病证中由于正气之散亡，无根之火暴动而见的脱证。
潜镇法，用于中风发作之前可以防患于未然，在已发作之后可以抑制病情的变化。

开泄法，用于肝阳上扰，气火上升，同时挟痰浊上壅，阻塞气道，可用稀涎散、礞石滚痰丸（大黄、黄芩、礞石、沉香）、
青州白丸子（白附子生用、半夏生用、南星生用、川乌生用）之类。
若体质虚弱者，则宜用平和之剂以化痰泄痰，如二陈汤、杏仁、枳实、贝母、竹茹之类。
另外，如胆南星、天竺黄、竹沥、荆沥之类，性最和平，可以重用。

【学术经验】
对脾胃病的论治，张氏亦有独到的经验，多从脾、胃、肝三脏着手，尤重肝气、肝阴，亦兼顾肺、肾二脏，辨证准确，立论深刻，虽存世医案并不甚多，但仍可从中窥其特色。
现分胃痛痞胀、反胃吐酸、胃疡疳积、泄泻痢疾和胁痛鼓胀五个方面整理介绍。

一、胃痛痞胀证治经验
  1.理气柔肝治胃痛
胃痛，又称胃脘痛、心胃痛等。

对于胃痛病机的认识，张氏从虚实出发，认为腑以通为天职，实则窒而不通，不通则痛，多以“痰饮食积，湿阻气结”为病源；虚证需分阴阳，阳气不振则敷布无权，阴液不足则输化无力，不荣则痛。
在胃痛的治疗上，张氏力主通补并用，肝脾胃并调。
补以温运健脾、滋柔肝阴为主，通以疏肝理气、通降胃气为主。
中医学认为脾主升清，胃主降浊，脾以健运为用，胃以通降为顺，脾气升，胃气降，升降协调，则脾运胃和，气机畅达。

肝藏血，主疏泄，其体阴而用阳，阴液充足则肝血自足，肝体才能得以柔养。
肝体得柔，方能疏泄有度，而有助于脾运胃和，气机顺达。
张氏认为：“脾失健运，可缘于阴液不足，阴液不足可由于脾阳欠运；阴液不足，肝体失柔，则肝气失疏，势必招致木气侮土，胃脘疼痛。”
脾胃不健，又可影响肝之疏泄。

张氏指出：“心胃痛等证，无一非肝络不疏，气机横逆为患，而其源皆本于肝肾之阴亏。
盖阴液不虚，则肝得所养，必无横逆之虑；唯阴虚于下，肝络窒滞，气机不通，乃生是症。
所谓燥者，亦即此因，本非二病。
然当病剧时，气行紊乱，非有气分之药以疏通之、整理之，则亦无应手之效。

香燥药物颇有奇功，但多用燥药，则阴液愈伤，不时频发，后难为继。
所以肝胃胁痛等症，非徒难刈根株，势必频发加剧，卒归不治疗，皆香燥气分之药其标而酿其祸也。
魏柳洲制一贯煎方，专以滋养肝肾真阴为主，润而不腻，守而能通，有栽培养液之功，无渗泄伤津之弊，功力尚在景岳左归、高鼓峰之滋水清肝之上，非六味之且补且泻者可比。
陆定圃推重是方，最是柳洲知己。

唯此病此药，亦必频频灌溉，多服不辍，方能长治久安。
凡用香燥气药，治标痛定之后，亦必以此法继续治本，乃为善后之良图。”
故在治疗过程中既要重视运脾和胃，又要重柔肝养阴。

在用药方面，张氏多选用川芎、香附、乌药、延胡索、木香、青皮、陈皮等，认为川芎“芳香升举，肝气遏抑而不能调达者宜之”，香附“气药中之最驯良而不嫌其燥者”，此二药可使肝木调达而不致木郁而腐而变生他证。
而诸药之中，张氏尤为推崇乌药和延胡索。
他认为：“乌药气味皆薄，质亦不重。
是为行导气机轻灵之品，不刚不燥，是肝脾气分之最驯良品。”

“延胡虽为破滞行血之品，然性情尚属和缓，不甚猛烈……又能兼行气，不专以破瘀见长，故能治内外上下气血不宣之病，通滞散结，主一切肝胃胸腹诸痛。”

张氏反对过用香燥之品，认为：“宋元以来，治此（肝木侮土）者多尚香燥气药，以刚济刚，气行而通则不痛，非不暂图目前之效，然愈燥而阴愈耗，肝愈横，频发加剧，卒至肝脾之阴两竭，而燥药且不可复施。”
又曰：“香燥行滞一法，固可以利其运行。

唯血液之未甚耗者，能为之推波助浪，则气为血帅，而血随气行。
如果阴液大虚，虽振动之而疲馁不前，斯气药也无用，且反任其燥结之苦。
则唯清润和调柔肝以驯之，尚可驯其横逆。”
故在选用柔肝之品时，张氏多用川楝子、白芍，佐以沙参、枸杞子之类，而少用香燥之品。

对川楝子、芍药二药，他指出：“川楝子清肝，最为柔驯肝木之良将，凡胸腹胁肋胀，胸胁支撑，上为头痛耳痛，胃脘心痛，下为腹痛……此川楝子之柔肝，因非芳香诸物之可以一例观者也。”
“仲圣以芍药治腹痛，一以益脾阴而收摄至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威，与行气之药，直折肝家悍气者，截然两途，此泻肝与柔肝之辨，而芍药所以能治腹痛胀满，心胃刺痛，胸胁胀满者，其全体大用，即是此旨。”
治验如下。

（1）疏肝行气运脾：张氏治吴左。
胃脘当心而痛，呕吐酸水，痛已多年，今已匝月，纳胀，脉弦数，肝木甚旺，络脉不舒，舌滑无苔，真阴已薄。
先以和肝行气，暂平其标，须得痛减，再商清养。
川楝子三钱，淡吴茱萸四分同炒川黄连三分，生延胡索一钱五分，乌药一钱五分，北细辛四分，黄郁金一钱五分，青皮、陈皮各一钱五分，炒枳壳六分，炒竹茹一钱五分，煅瓦楞子四钱，苦桔梗一钱五分。

二诊：胃脘疼痛稍减，呕恶已定，大便不畅，脉弦有力，肝气不疏，舌无腻苔，再疏厥阴之络。
川楝子三钱，生延胡索二钱，黄郁金一钱五分，炮姜四分，细辛三分，川连三分同炒淡吴茱萸三分，台乌药一钱五分，广木香六分，陈皮一钱五分，九痛丸十粒，带壳紫蔻仁二粒。
三诊：胃脘痛，再议和肝行滞，时止时痛，其势较松，大腑不畅，纳谷尚少，舌滑无苔，痛已有年，元阴受伤，再踵前意参酌。
川楝子三钱，延胡索三钱，吴茱萸四分，细辛四分，川连四分，川椒红十粒，乌梅三分，枸杞子一钱五分，陈皮一钱五分，木香六分，北沙参一钱五分，乌药一钱五分，香橼皮一钱五分，带皮紫蔻仁二粒（杵，后入），九痛丸十四粒（吞）。

四诊：脘痛再议温养运化，痛势步减，胃纳有加，而大腑五日不行，矢气自转，此阴液不充，阳明燥结，所以脉细带弦，舌前半滑而色淡。
大气久弱，脾胃阴阳两虚，再参滋养，并通地道，俟其大府畅行更商。
北沙参二钱，当归身一钱五分，大白芍二钱，川楝子二钱，炮姜四分，炒冬术一钱五分，北细辛四分，生延胡索二钱，台乌药一钱，广木香六分，青皮、陈皮各一钱五分，沉香曲一钱五分，带壳春砂仁二粒，半硫丸一钱五分（分吞）。
五诊：脘痛屡授温养，痛已大减，前因大便闭结，用半硫丸已得畅行。

脉仍细弦，舌滑无苔，淡不红。
少年阴液已伤，是宜滋养真阴，斡旋大气。
炒贡潞一钱五分，炮姜炭四分，广木香四分，台乌药一钱五分，北沙参二钱，枸杞子一钱五分，北细辛三分，青皮、陈皮各一钱五分，当归身一钱五分，大白芍二钱，川楝子二钱，郁金二钱，丝瓜络一钱五分，枳壳九分，带壳春砂仁二粒（杵，后入）。

此胃脘痛案中患者虽有虚证需要补养，但张氏仍以疏肝行气运脾之法行肝脾气滞为先，以平标实之证。
标实得平，脾胃之运化功能开，方可再议调补。
肝气疏畅之于脾胃来说尤为重要，张氏认为：“肝之所以有余者，实皆气之有余耳。
故泄肝不知理气，苦寒逆折，反有郁遏闭塞之苦……俾气机调畅，而肝病自驯。”

故其在治疗有肝脾气滞之证时，多以疏肝行气为主，兼以运脾。

（2）滋阴柔肝和胃：张氏治章左。
中土阳衰，肝木来侮，胃痛呕吐，甚则有形，脉颇弦搏，舌腻已化，质淡白少华。

再拟温化柔肝。
广郁金一钱五分，山茱萸一钱五分，淡吴茱萸四分（川连二分同炒），广木香八分，炮姜六分，生打赭石二钱，生延胡索二钱，大白芍一钱五分，北细辛三分，乌药一钱五分，炒黑小茴四分。
二诊：当脘结塞，痛势虽减，而嗳腐未已，脉涩，舌白而滑。
肝木侮土，消化力疲，久恙之虚，诚难近效，再踵温养扶土柔肝，助健运以行气滞。

米炒贡潞一钱五分，大白芍二钱，炮姜炭五分，明附片一钱，鸡内金一钱五分，广郁金一钱五分，生延胡索二钱，藏红花二分，炙五谷虫八分，小茴香四分（炒焦），玳玳花四分，广木香七分，白豆蔻末四分（打），砂仁壳四分。

肝藏血，体阴而用阳，液充血足，肝体才能得以柔养。
肝体得柔，方能疏泄有度。

张氏认为，脾失健运，可缘于阴液不足，阴液不足可由于脾阳欠运；阴液不足，肝体失柔，则肝气失疏，势必招致木气侮土。
张氏认为“肝秉刚强之性，非借阴液以涵濡之，则暴戾恣睢，一发而不可制。
当其冲者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹满痛、胸胁刺痛、支撑胀闷，无一非刚木凌脾之病”。
故温运柔顺是张氏调治肝木侮土类脾胃病之大法。

此时因脾虚而津液生成及输布力弱，肝阳偏亢，肝体失柔，泄肝疏肝已非此时所宜，而需柔肝理木为主，只有肝体得柔，阴阳调顺，才能使气血平和，兼顾扶土而建功。
该案土虚为本，木乘为标，肝胃气逆，故症见胃痛呕吐，块痞有形，法以温化柔肝，和胃降逆，则肝胃气机和调。
首诊应手，肝木得靖，复诊踵步，而着意温养扶土，巩固根本，标本同治始见效。

  2.温运和中治痞胀
痞胀，又称痞满，是由于脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，出现以脘腹满闷不舒为主症的病症。
以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。
病名首见于《素问·至真要大论》：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”

并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等。
《伤寒论》对本病症的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者，此为痞” “心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用、辛开苦降的治疗大法。
张氏遵《内经》及仲景之旨，而治此多参以调和肝脾、顺气温运为主。
药多用木香、乌药、香附、枳壳、枳实、神曲、鸡内金等。

如治汪左。
肝木侮土，食后胀，难于消化。
昨授温运，业已桴应，脉尚弦搏，舌无苔，再拟踵步前法。

炒贡潞二钱，炒干姜四分，生鸡内金一钱五分，广藿香梗一钱五分，广木香七分，台乌药一钱五分，炒枳壳四分，建神曲一钱，丁香柄三只，制香附一钱五分，山茱萸二钱，枸杞子二钱，大元地二钱（砂仁末四分同打），小青皮一钱五分。
二诊：脾运不及，肝木来凌，中脘胀，前拟调和肝脾，稍参益阴，业已相安，唯填补反碍消化，脉乃显弦，舌尤白腻。
再以柔肝运滞，先顺气机。
天台乌药一钱五分，广木香八分，广藿香一钱五分，炙五香虫七分，广郁金一钱五分，焦枳实四分，炒沉香曲一钱五分，生延胡索一钱五分，五灵脂一钱五分，苏木一钱五分，生鸡内金一钱五分，干姜皮四分。

肝木侮土，气机失调，痞胀遂生。
治以调和肝脾。
又见脉弦搏，舌无苔，可知已伤阴液。

遂加山茱萸、枸杞子、大元地，稍参益阴，不用填补呆滞之品，甚合病机。
二诊阴伤已愈而肝气仍横，以温运柔顺之法理气柔肝、运脾消胀而收功。

二、反胃吐酸证治经验
  1.煖脾助运治反胃
反胃，又称胃反，病名首见于《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”
反胃一病，由于长期忧思郁怒，或食物不当，以至于肝失疏泄，胃失和降，导致气滞、痰凝、血瘀阻膈，胃腑通降之路阻塞，久之则津血损耗，阳伤及阴，气阴虚败，脾阳耗散而致。

张氏遵仲景之意，并融合后世观点，认为：本病因脾胃虚冷，胃中无火，不能腐熟水谷，故食入反出，朝食暮吐，水谷不变。
治多以温阳煖脾、理气运脾、疏肝和胃等为法，用药多丁香、荜茇、吴茱萸、炮姜等，佐以枳壳、乌药、延胡索等。

如治王左。

朝食暮吐是为反胃，王太仆所谓无火者是也。
脉小且迟，舌滑无苔，姑先温运。
酒炒薤白头一钱，姜汁炒瓜蒌皮一钱五分，炮姜炭五分，延胡索二钱，丁香柄四只，荜茇四分，淡吴茱萸四分（川连二分同炒），广郁金一钱五分，生鸡内金一钱五分，五灵脂一钱五分，苏木一钱五分，家韭子二钱。
二诊：反胃授剂，幸已不吐，但上脘微痛，则气尚泄也。

脉细已甚，舌无腻苔，再以理气而助健运。
薤白头二钱，山茱萸一钱五分，生鸡内金一钱五分，沉香曲一钱五分，制半夏一钱五分，生延胡索一钱五分，枳壳四分，淡吴茱萸二分，炮姜炭五分，甘杞子一钱五分，五灵脂一钱，乌药一钱五分。

《千金翼方》曰：“脉之迟小，名曰细。”

而脉之细小者多为虚证，加之舌滑无苔，均为脾胃虚寒之象，脾胃之阳衰惫，运化不利则出现朝食暮吐之反胃，张氏先以温运以助其阳，冀其不吐。
二诊吐止，脘微痛，脾胃之火虽复，而运化之力仍弱，气机不利，故仍以温运为主，兼以理气而收功。

  2.理肝降逆治吐酸
吐酸多由肝气郁结，胃气不和而发，有偏寒、偏热之差异。
属于热者，多由肝郁化热而致；属于寒者，可由寒邪犯胃，或素体脾胃虚寒而成；饮食停滞之泛酸嗳腐者，是由食伤脾胃之故。
张氏认为：“胃中固自有一种津液，其味极酸，本以专供消化食物之用。
有此津液，则食物入胃，自能化作稀糜，以下入小肠。

若此种津液不充，即有食不消化，饭后胀满之病。
凡吾人呕吐，或饱食噎气，口中恒泛出酸味，即此津液之上溢。”
故治此以疏理肝气、和胃降逆为主，佐以制酸。
若阴血偏亏，肝横犯胃，则当养阴柔肝，理气降逆。

常用旋覆花、代赭石、青皮、陈皮、川楝子、白芍、浙贝母等。

如治傅右。
39岁。

七月二十八日：上半年七月半产，阴虚未复，今夏农忙，遂更委顿，肝阳上僭，懊纳减，吐酸少寐，脉虚而弦，舌心光。
瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱，大贝母三钱，狗脊二钱，代赭石八钱，川楝子三钱，椒红十四粒，郁金一钱五分，大白芍二钱，吴茱萸三分，乌梅炭四分，青皮、陈皮各二钱，川连四分。
八月五日：吐酸大减，胃渐苏，懊未净，脉细，舌全无，苔淡白无华，寐安。
上方去贝母、川楝子、椒红、郁金、青皮、陈皮、黄连，吴茱萸减一分，加枸杞子三钱、当归身一钱五分、砂仁三分、山茱萸三钱、木香六分、炮姜三分、原生地三钱。

本案患者因半产致阴血大亏，肝失濡养，横逆犯胃，肝阳上僭，则见吐酸，脉虚弦、舌心光均为阴亏肝横之象，以养阴柔肝、降逆制酸为治，收效甚捷。
复诊吐酸大减，遂以滋养阴血为主，改为治本，法随证转，足见张氏功力。

三、胃疡疳积证治经验
  1.温中止血治胃疡
胃疡，又称胃出血，张氏认为本病的本质是络伤血溢，病机主要责于“热” “瘀” “虚”。

多由于饮食失节，嗜食辛辣酒类，热积胃中，热伤胃络，胃气失和，上走口鼻则成吐血、衄血，下走大肠则大便呈血样或色黑，而成便血。
《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
后血即后世所谓的远血，与脾胃密切相关。
张氏治此多从肝脾辨证，师古而不泥古，法宗仲景而活用仲景之方。

如治龚左。
便血粪前血水，粪后鲜血如水直注，十月以来，无日不然，大便日五六行，脉弦大而虚，中气不宁，肝脾相贼，无统藏之权。
舌淡无华，且光滑无苔，夜不成寐。

潞党参一钱五分，于术一钱五分，炙甘草一钱，生黄芪三钱，山茱萸二钱，炮姜五分，枸杞子三钱，阿胶珠一钱五分，砂仁四分（打），地榆炭三钱，柏叶炭三钱，首乌藤三钱，枣仁泥四钱，墨旱莲三钱，陈皮一钱五分，木香六分，藕节三钱，陈皮一钱，附子一钱。
二诊：前授附子理中，便血虽少，而胃纳仅半碗，补中似尚不胜其任。
脉沉细且迟，极其虚弱，舌淡白无苔，前法宜灵通，不宜蛮腻。
炒潞党参一钱五分，冬术一钱五分，黄芪皮一钱，枸杞子一钱，炮姜六分，附块一钱五分，升麻四分，全当归一钱五分，枣仁四钱，山茱萸一钱五分，茯苓皮三钱，谷芽三钱，木香五分，乌药一钱五分，缩砂仁二粒（打）。

三诊：便血虽减而大便日八九行，后重腹鸣，中虚已极，脉弦细，舌滑光淡红无苔，法宜血脱益气。
炒潞党参一钱五分，炒冬术一钱五分，生黄芪一钱五分，粉葛根一钱五分，全当归二钱，枣仁泥二钱，首乌藤三钱，炒白芍一钱五分，广木香六分，天台乌药一钱五分，地榆炭二钱，炒驴皮胶珠一钱五分，炒山茱萸二钱。

《金匮要略》云：“下血先便后血，此远血也。”

该案患者便后鲜血直注，正是远血，《金匮要略》治此以黄土汤暖脾摄血，张氏取附子理中法温纳中阳，振兴脾土，脾土健则摄血之力增，佐以养血止血之品，遂可取效。

  2.养胃化积治疳积
疳积多见于小儿，因小儿嗜食，节制能力差，往往过度，而不能消化，故出现腹胀如蛛、消瘦骨立等疳积症状，多由父母溺爱，唯求其能食之祸。

小儿之疳，五脏虚证，皆谓之疳，故有五疳之称，然唯脾胃病最多。
张氏认为：“疳皆脾胃之病，由伤津液而来……盖五疳形证，虽似分途，而其致病之源，止有两道：一为食物太杂不能消化，积滞多而生内热，则形日癯而腹日胀；一为攻伐太过，脾阴日伤，津液耗而生内热，则气不运而腹自膨。
虽一虚一实，其源不同，而在腹胀肉脱之时，则实者亦虚，其症乃同归于一致，岂非皆由脾胃而来，仲阳虽止言误下而不及伤食一层，究竟伤食成疳，亦是阴竭阳亢，津液耗伤之候……或谓误下多利，脾肾虚寒，当为慢惊之虚证，不当为腹膨之实证。
寿颐则谓误下之变，亦有两端：过下而亡其脾肾之阳，则阴霾上凌，是为虚寒之慢惊；过下而亡其脾肾之阴，则孤阳独亢，消烁津血，是为虚热之疳积。

故治疳者虽不可不化其积滞，而养胃存津，尤为必要。”
具体而言，辨证属虚寒证者，症见胀而下利，色青或白，或止有白沫，是脾阳失司之候，治此宜用理中汤，甚者必加附子，而辅以消积行气之药；辨证属肝肾阴虚，虚火上炎者，治用六味地黄；辨证属心火旺盛者，以安神丸清润泻火等。
本病多见本虚标实之证，张氏治疗时亦虚实兼顾。

如治吴幼。
八月初七日：腹膨作痛，大腑溏泄，脉小舌无苔，疳积之证，虚虚实实，宜两顾之。
南沙参二钱，木香六分，使君肉六分，山楂炭三钱，鸡内金一钱五分，五谷虫一钱五分，白术一钱五分，炮姜五分，青皮一钱五分，干蟾腹一只，槟榔八分，砂壳四分。

疳积多由于脾虚虫积，营养不充所致，此案中本虚为主，兼有标实，治以木香、白术、炮姜、砂仁、南沙参健脾助运，不忘养胃益阴，因“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”；山楂炭、鸡内金消食化积，使君子、五谷虫、干蟾、槟榔杀虫除疳为主。
其中干蟾一味，杀虫除积，治疗疳积腹胀甚效，张氏以此为上品。

四、泄泻痢疾证治经验
  1.扶土养液治泄泻
泄泻病因或为暑热，或为湿困，或为感寒，或为中虚。
暑热熏蒸致消化不良，大便洞泄之病，或兼有发热，俗称“疰夏”，治当健脾清暑。

张氏认为：“江南溽暑之时，积湿最多，脾为湿困，易于溏泻，初起当治以芳香宣展、化湿运脾，虽非大病，仍须谨慎应对。”
脾喜燥而恶湿，亦喜温而恶寒，土德不及，寒湿乘之，消化力薄，导致水走肠间，随而下泄。
若再就病机辨别，则寒泄之较轻者，仅属脾阳欠运，治效明显，其较甚者，则脾病及肾，治效稍缓，或兼有腹痛，则肝、脾、肾三脏交互之疴，治效困难。
张氏指出：“泄泻较多，未有不伤及脾肾者，虚证固习见，前寒泄类之补法，已是挟虚之恒例，但虚者未必皆寒，正不可概以温药为长技。”

故张氏在治湿热下注之泄泻时，需理气健运而分利之，多选用平胃散、胃苓汤、二妙散之类；治疗脾胃气虚，湿邪阻滞之水泄时，以健脾利湿为主，以参苓白术散为最佳；若寒湿不化而滑泄者，需温阳中下兼以固摄，选用理中汤、砂仁、豆蔻仁、益智仁之类；若遇中焦脾土虚弱，阴液亏虚之泄泻时，则需治以扶土养液，于健脾药中参以西洋参、金钗石斛等养阴药。

如治张洛钧小儿松筤。
年仅3岁，素体较弱，因“服西药疳积糖片两片（是即山道年冰糖专主杀虫）便下蛔虫”，而致泄下“淡黄稀水，秽气甚淡”，又酷暑当令，“而病体少汗，且心烦多哭，泪滴几无”，张氏认为“明是脾气受伤，阴液胃津均已为泄下耗匮，内伤发热，甚有痉厥动风之虑，慢脾风之先机，不可不为预先调护，而时清热分利等药，概在禁例，议以扶土养液为主”。

拟方：“米炒西潞党一钱，煨诃子肉一钱五分，川贝母一钱五分，米炒西洋参一钱五分，炒扁豆衣三钱，穞豆衣二钱，原枝金钗斛三钱（先煎），带壳春砂仁三分（打后入），姜汁炒竹茹二钱，辰茯神三钱，新会皮一钱，加鲜稻叶一束（后入），临服入生姜汁二三滴。”
复诊时见“泄下黄色稀粪，其色较昨稍深，而小溲清澈且长，将泻之前，有烦躁不安景象，似腹笥作痛”，此时胃津已回，但尚未恢复，神气已振，故需守前法以扶土养液，但张氏考虑“脾药太重，或嫌其滞，胃药太润，又虑其滑，此中已须斟酌，况泄泻不减，而过于兜涩，反恐上受之湿热郁而不化，或致转为滞下，更费周章，爰商清洛同砚，仍守昨意，参以调和肝脾，而少清上焦肺胃外受之热，兼用轻剂宣化暑湿，而注意于运气一层，以助中州清阳宣化之力”。
处方：“米炒西洋参二钱，炒白芍二钱，辰茯神三钱，米炒西潞党一钱，炒条芩五分，炒枣仁三钱，原枝金钗斛三钱，象贝母二钱，广藿梗一钱五分，炒白扁豆三钱（打），姜竹茹三钱，广陈皮一钱，煨诃子肉一钱五分（打），台乌药八分，春砂仁四分，加鲜佩兰叶五分（后入），临服仍加姜汁二三滴。”

案中病因病机、辨证施治所论甚详，小儿稚体未充，泄泻殊甚，损伤阴液，又酷暑当令，暑热迫蒸，有动风之象。
初诊所拟之方，扶土养液，兼以鲜稻叶清暑热，切中要害，力挽狂澜。
复诊为防滋腻、滑泄、兜涩，用药审慎，性味平和，配伍精当，方能收效。
足见用药如用兵，需运筹帷幄，考虑周详，方可决胜千里，挽救危局。

  2.导滞升清治痢疾
痢疾，又称下痢、滞下等。
张氏认为痢疾初起多以实证为主，发病季节多为夏秋，因暑热郁蒸，元阴暗耗，消化力疲，运化无权，留滞肠中所致。

亦有因热盛而致的热毒重痢、阴虚或阳虚体质所致的虚痢。
对于治法，张氏指出：“痢疾皆由湿热秽垢积滞肠中使然。
无不宜于苦寒荡涤，清泄导滞。
凡升提兜涩之药切不可投。

唯休息久痢，时发时止，有气虚下陷之候，宜乎补中举陷，兼养肝肾之阴，然扶中不忘化滞，仍须两顾。”
在具体治疗时，湿热痢需疏通开泄，破滞逐湿，药用枳实、厚朴、槟榔等；兼有腹痛者，辨为气滞湿阻，需疏调气机，开结宣通，药用香附、木香、藿香、佩兰、青皮、陈皮、乌药、大腹皮等；若热邪较重者，需苦寒直折，药用黄芩、黄连、栀子、黄柏等；寒湿交结，则需温阳散寒以除湿，药用附子、肉桂、干姜、山茱萸等；休息痢多日久伤阴，需滋阴养血，升提止痢，药用白芍、山茱萸、当归、升麻等。

如治章左。

休息痢起已两年，劳累复作，腹胀甚剧，红白并见，脉左小数弦搏且浮，右则细软，舌尖红中燥。
根本大亏，甚非轻渺，姑与调和木土。
炒贡潞一钱五分，广木香八分，生鸡内金一钱五分，侧柏炭二钱，炒川柏一钱五分，四花青皮一钱五分，绿升麻四分，全当归一钱五分，焦冬术一钱五分，生芪皮一钱五分，海南槟榔七分，大白芍二钱，炒沉香曲一钱五分，另用苦参子仁二十粒作服。
二诊：休息痢昨授扶中运化，稍减一筹，脉左弦，右浮按软，重按亦弦，舌薄白不腻，仍守昨意。

炒贡潞二钱，怀山药二钱，生鸡内金二钱，广木香八分，四花青皮一钱五分，炒建曲一钱五分，地榆炭一钱五分，柏叶炭二钱，绿升麻六分，生黄芪一钱五分，大白芍一钱五分，炒山茱萸三钱，春砂仁四分（打），另服苦参子二钱。

休息痢病程较长，时作时止，遇劳则加重。
此案中患者阴血亏耗，正气已虚，肝失濡润，土虚木旺，故注重调和肝脾，导滞化浊，兼以补中益气，以升提止痢，佐当归、白芍、山茱萸滋阴养血柔肝。

五、胁痛鼓胀证治经验
  1.疏肝和络治胁痛
胁痛，又称胁肋痛。
中医学中常将肝与胆并称，其五行属木，四时应春，所以谓之少阳者，禀春升之气，由阴而出于阳，阳尚未盛，故曰少阳。
而张氏亦指出“肝胆为病，体用皆同，不能分别者”，胁痛常见胁肋肿痛，胀满支撑，多是肝胆为病，即《素问·至真要大论》曰“心胁痛不能反侧”，张氏注曰：“此是血液不足，肝胆之气，横逆肆虐，上冲则心胃疼痛；中扰则胸腹胀，胁肋及两腋两胁榰撑结满；下溢则少腹结痛，诸疝攻冲。
所赅者广，无非肝胆本脏之病，不仅在络脉之不舒。

《经脉》篇以‘心胁痛不能反侧’七字，与‘口苦善太息’，联属成文，且其后别有胸胁肋髀膝外，至胫绝骨外踝前，及诸节皆痛一条。”
张氏治此，多以疏肝和络为主，药用旋覆花、丝瓜络、川楝子、郁金等。

如治俞文炳，字燮臣。

三月二十二日据函议方：述气逆攻痛，右乳下肋骨尽处尤甚，病起去年，痛则喜按，天寒尤剧，夜间痛作，必坐而假寐，俟其气从下达，痛乃渐平，不言脉象舌苔，证之虚实寒热无从悬惴，姑议和肝泄降，参以温养行气宣络，虽未必中，亦不为害。
旋覆花三钱，瓦楞壳四钱，丝瓜络一钱五分，小茴香三分，川楝子二钱，北细辛三分，制香附一钱五分，炮姜炭四分，生牡蛎四钱，黄郁金一钱五分，台乌药一钱五分，木香六分，豆蔻仁一粒，法半夏一钱五分。
四月二十三日来函：服方痛减其半，操作则气坠小腹胀痛，必下气通而始快，舌苔薄而滑，饮食喜热，痛时无呕恶，平时胸膈舒泰，此非痰饮可知。
再议补中温运，兼养肝肾之阴。

上方去瓦楞壳、细辛、牡蛎、木香、豆蔻仁、法半夏，加潞党参二钱，白术一钱五分，生姜六分，沙参三钱，枸杞子三钱，肉桂四分，明附片八分，青皮、陈皮各三钱，炙甘草五钱，紫豆蔻壳三分。

此案以来往信函诊病，虽不见舌脉，但凭所述症状之寥寥数语大致可以断证。
首诊拟方先疏肝和络，行气温养以治其痛，此为治标之法；二诊痛减，以补中温运，兼补肝肾为治，此治本之法。

法随证变，实为中医证治精要所在。

  2.温养柔肝治鼓胀
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病症。

多因情志郁结，或长期饮酒，饮食不调，虫积或其他传染病，损伤肝脾，阻碍气血以致气血、水浊瘀积而成。
本病在古医籍中又称单腹蛊、臌、蜘蛛蛊等。
鼓胀为临床上的常见病。
历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、臌、膈”四大顽症之一，说明本病为临床重症，治疗较为困难。

张氏论治本病亦不离肝、脾、肾，主张温脾肾，补肝肾，祛瘀滞，利水饮，常用附子理中丸、金匮肾气丸、真武汤等方化裁。

如治某左。
脾肾两亏，鼓胀起伏，腹鸣便溏，脉迟带弦，舌不甚腻，宜温养柔肝，暂缓进补。

川楝子一钱半，乌药一钱，藿香梗一钱半，明附片一钱，淡附片五分，淡吴茱萸四分，制半夏一钱半，炮姜炭四分，乌梅炭一钱半，炒山茱萸二钱，生怀山药三钱，生鸡内金二钱，炙干蟾蜍半只，小青皮一钱。
二诊：脾虚胀，溏泻纳呆，前接温养扶土，便坚胀定。
脉本弦涩，今渐流利，舌上薄白，是当补脾运气，兼以柔肝。
西潞党参一钱半，炒冬术一钱半，炒山茱萸二钱，枸杞子二钱，乌药一钱半，生怀山药三钱，广木香八分，生牡蛎三钱，制半夏一钱半，川楝子一钱半，广陈皮一钱，炮姜炭四分，带壳春砂仁五分（杵）。

三诊：脾弱胀，昨授温运，已见桴应，胃纳亦醒。
脉迟而弦，舌滑无苔，宜扶土和木。
炒贡潞党参一钱半，台乌药一钱，青皮、陈皮各一钱，炒白芍二钱，炮姜炭四分，生怀山药三钱，净山茱萸二钱，炒冬术一钱半，生鸡内金二钱，制半夏一钱半，广木香八分，淡吴茱萸四分，生石决明二钱。

本案鼓胀因虚致实，张氏治此先以温运柔肝之法，顺气消导，暂缓进补，以防滋腻助胀，待胀稍缓，胃纳苏醒之时，再以扶土为主治疗收功。
主次分明，徐进缓图，步步紧扣病机。

【医案选析】
柔肝和脾治脾虚木旺之胃脘痛
章左。

胃脘当心而痛，入春则发，入暮则剧，肝气为应，大气不司旋运。
脉小迟而弦，舌根垢腻，胃纳呆滞，大腑不行。
法宜温养泄化，行气滞而柔肝和脾。

川楝子二钱，乌药一钱五分，天仙藤一钱五分，煅瓦楞子五钱，广木香七分，北细辛二分，姜半夏一钱五分，炒瓜蒌一钱五分，延胡索二钱，枳壳炭五分，楂肉炭一钱五分，青皮、陈皮各一钱五分，带壳砂仁二粒。

【赏析】   
张氏认为本案患者病症入春而发，入暮则剧，皆由肝气犯胃使然，因肝属木，应春升少阳之气；脉小迟而弦，中土健运不力，木乘之。

治法以温养中宫，泄肝行滞为主，俾使肝柔脾运，气机调畅，则脘痛若失。

疏肝和胃治气滞胃痛
汪右。

初诊   
肝胃气滞，向有脘痛，今胃纳仅粥饮而已，中气素弱，脉细软，舌薄白。

宜和胃。

川楝子二钱，台乌药一钱五分，广木香五分，黄郁金一钱五分，焦谷芽一钱五分，陈香橼一钱五分，炒茅术八分，九节菖蒲八分，青皮、陈皮各一钱五分，煅瓦楞子四钱，生延胡索一钱五分。

二诊   
脾气稍健，胃纳渐苏，中气不滞，胸脘亦疏，脉细而弦，舌苔薄白。
虽宜清养，尤贵灵通。

瓜蒌皮一钱五分，川楝子三钱，乌药一钱五分，炒党参一钱五分，广木香六分，炒竹茹一钱五分，春砂仁二粒，青皮、陈皮各一钱五分，茅术八分，九节菖蒲六分，延胡索一钱五分，制香附一钱五分。

三诊   
连授调和肝脾，胃纳已醒，胀不作，胸脘舒适，适逢姅届，腰脊酸疼，脉弱已极，舌腻尽化，宜踵滋养。

炒潞党一钱五分，炒冬术一钱五分，炒杜仲二钱，全当归二钱，炒阿胶珠一钱，蕲艾炭五分，天台乌药一钱五分，川楝子三钱，广木香五分，生延胡索二钱，青皮、陈皮各一钱五分，带壳春砂仁二粒。

【赏析】   

张氏指出“肝胃不和，总因阴虚液亏为本，气滞为标”。
而治痛之方药无外乎香燥行气之品。
该案中宫土虚为本，气滞为标，治用延胡索散加味理气止痛，暂平其标，随即转手通灵清养，以培本虚之中土。
三诊适逢汛期，而伴腰脊酸疼，再以健脾益肾守治，标本先后，循序而进。

清肝和胃扶阴治液虚木乘之胃痛
严右。

脾阳欠运，实缘阴液亦薄，肝气来侮，胃痛频仍。
昨拟疏化和肝，痛势减而不能遽止。
脉细实，舌滑少苔。

胃纳不能爽健，补阴尚宜缓商，仍以和调肝脾，运行气滞，冀日纳谷加餐，然后徐图滋养。

炒瓜蒌皮一钱五分，汤泡淡吴茱萸三分，川连二分，川楝子三钱，延胡索一钱五分，制香附二钱，北细辛一钱五分，广郁金一钱五分，天仙藤一钱五分，台乌药一钱五分，藏红花四分，枸杞子一钱五分，北沙参一钱五分，广木香六分，沉香曲一钱五分。

【赏析】   
《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”
人身阳气的运用以营阴为物质基础。
该案胃痛，表象肝气郁滞，实则脾阳不运，遂致木气来侮，进一步窥其本质，乃脾胃营阴薄弱。

述案三言两语，已将内在病理和盘托出。
治疗在延胡索散、青囊丸、左金丸等理气清肝和胃的基础上，更加北沙参、枸杞子顾扶阴液，于理颇合。

标本兼顾治肝胃不和之胃痛
某左。

阴液久薄，胃脘当心结痛，呕吐不撤，阳亦惫矣。

脉细软已甚，左手隐隐带弦，舌苔白而滑。
胃纳方呆，不得遽投滋填，先以调和中土。

黄连三分淡吴茱萸四分同炒，天仙藤二钱，台乌药一钱五分，广郁金一钱五分，乌梅肉炭一钱，生延胡索二钱，川楝子一钱五分，制半夏一钱，小青皮八分，佛手花一钱，绿萼梅八分，沉香曲四分。

二诊   
肝胃不和，总是液虚为本，气滞为标，治痛之方脱不了香燥行气，然非培本久服之法。
此其弊陆氏《冷庐医话》言之最透。

兹贵恙痛犹不剧，胃纳尚佳，脉稍带弦，舌色不腻。
拟用标本两顾，或尚可以多服少弊。

益智仁一钱五分，炒山茱萸二钱，大元地三钱，台乌药一钱五分，淡吴茱萸三分，生怀山药三钱，枸杞子二钱，生延胡索一钱五分，广木香七分，炮姜炭四分，北细辛二分，乌梅肉炭一钱，砂仁七分。

【赏析】   
本案胃痛因阴液不足，厥阴气滞所致。
初诊时因有脉弦舌滑等液亏纳呆之象，故虽有虚证而不可投滋补之品，以治痛之方，偏重于香燥行气之品，然辛燥之剂久服更伤阴液，故不可久服。

故复诊时张氏采取标本兼顾之法，滋养温散，并行不悖，借此以久服疗疾。

温养运化治中伤痰凝之痞胀
童。
30岁。

劳伤中气，痰湿凝滞，胃脘不舒，上升则胀，胃纳二便如常，脉细濡，舌润根腻，先以温养运化。

苍术、白术各一钱五分，炮姜四分，郁金一钱五分，陈皮一钱五分，瓜蒌皮二钱，细辛三分，川楝子三钱，木香八分，薤白三钱，枳壳八分，姜半夏二钱，白豆蔻一粒。

【赏析】   

劳伤中气致脾阳运化水湿之力疲惫，痰湿与气滞并见，因于气者，多为胃气不降，使痰湿内留，故见痞胀。
治宜行气除湿，温脾化痰。
张氏选用仲景橘枳姜汤与瓜蒌薤白半夏汤合方，稍佐健脾理气之品治之。
使中宫得以温，气滞得以行，痰湿得以化，故痞胀可除。

柔木扶土和调阴阳治腹痛
初诊   

脾运久衰，肝木来侮，腹痛胀，兼以郁结。
先前崩中，元阴已惫，色萎神疲，脉小，苔薄而燥。
症情不善，姑先运脾和肝。

章右。

川楝子一钱五分，生延胡索一钱五分，四花青皮一钱五分，金钗斛三钱，炒山茱萸一钱五分，大白芍一钱五分，生鸡内金一钱五分，枸杞子一钱五分，苏半夏一钱五分，广藿香梗一钱五分，带壳春砂仁三分（打），天台乌药一钱五分。

二诊   
脾虚腹痛胀，元阴大亏，肝木来侮，脉小已极，舌淡白无苔。
再以扶土柔木，助消化而运大气。

炒贡潞党参一钱五分，山茱萸二钱，枸杞子一钱五分，四花青皮一钱五分，广藿香梗一钱五分，炮姜炭五分，生延胡索一钱五分，生鸡内金一钱五分，炙五谷虫四分，玳玳花十朵，带壳春砂仁四分（杵）。

三诊   
脾运失司，腹疼胀，再授和调，幸已桴应。

脉小数，舌已生苔，胃纳未爽，仍守前法，不可早与滋补。

炒贡潞党参一钱五分，山茱萸一钱五分，枸杞子二钱，天台乌药一钱五分，四花青皮一钱五分，广藿香梗四分，生延胡索二钱，制香附一钱五分，生鸡内金一钱五分，炙五谷虫六分，广木香七分，全当归一钱五分，炮姜炭四分，生厚牡蛎五钱。

【赏析】   
案中患者中土久衰，脾阳素亏，按理当须温补脾阳，但兼有郁结之证，脉小，苔薄而燥，液亏亦显，肝失柔润，横逆侮土，不可徒补。
治以柔木扶土，和调阴阳，补益行运兼顾方能奏效。
方中苏半夏，为清半夏再经加生姜、朴硝、甘草、皂角在水中浸泡取出，再用甘草、青盐、党参、川贝母等进一步加工，晾干入药。

适用于脾胃不和，夜卧不安，或小儿食滞痰阻，咳喘呕逆。
可见张氏亦重视药物炮制之法。

温阳行气治阳虚气滞之反胃
老妪。

脾阳欠运，反胃有年，近则少腹滞坠，脉小而涩，舌白薄腻。

议温养行气。

川椒红十粒（去目炒出汗），乌梅炭四分，北细辛四分，淡吴茱萸二十粒，炒白芍一钱五分，炒山茱萸二钱，小青皮一钱五分，制香附二钱，枸杞子二钱，川楝子二钱，延胡索一钱五分，原枝金石斛一钱五分（劈开先煎），天仙藤一钱五分。

二诊   
高年脾肾阴阳两虚，反胃有年，纳食无味，前授温养，气坠已舒。
脉右稍弦，左甚小，嗳气频仍，大便后气升不舒，舌白无苔滑润。
治法宜运脾阳，疏肝气。

木瓜一钱，白芍一钱五分，草果八分，枸杞子一钱五分，益智仁一钱，天仙藤一钱五分，细辛三分，郁金一钱，山茱萸一钱五分，木香五分，乌梅炭四分，白豆蔻壳、白豆蔻花各四分，川椒红七粒，吴茱萸十四粒。

【赏析】   

案中患者反胃兼有少腹滞坠、脉小而涩、舌白薄腻等表现，可知此为脾阳虚弱，寒气下凝，木不条达所致。
故以温运脾阳、疏肝行气并用而收功。

毓阴化滞防疳积
某幼。
6岁。

三月初三   
龟背本于先天不足，无可愈之理。
但腹高便结，面赤颧红，夜嗽频仍，舌光红而滑，真阴久乏，食滞不消，且有疳积之虞。
议毓阴化滞以助脾运，土旺自能生金，庶可扶持以延岁月。

且宜节食，忌食生冷干硬碍化诸物。

北沙参二钱，炒西党参一钱半，怀山药一钱半，炙鸡内金八分，炙五谷虫八分，干蟾腹半枚，木香四分，带壳砂仁二粒（杵），牡蛎四钱，全当归八分，秦艽二钱半，狗脊一钱半，怀牛膝一钱半，青皮一钱，陈皮一钱。

常服清鱼肝油早晚各一小匙。

【赏析】   
该案患儿先天不足，后天失养，真阴匮乏，运化力弱，故罹患龟背，“且有疳积之虞”，又夜咳，母病及子，土虚金伤。

故需以养护真阴，运脾化滞为治，脾土运化得力，五脏皆可得养。

附子理中汤为主治脾肾阳虚之泄泻
陈兄。

溏泄多时，近则黎明脘痛泛恶，辄至晕厥，冷汗直流，胃纳尚可，脉弦而涩，舌质白。
暂以温纳为先。

炒贡潞党参二钱，炒姜炭五分，明附片一钱五分，淡吴茱萸四分合炒川雅连四分，生打代赭石二钱，制半夏一钱五分，广木香八分，台乌药一钱五分，鸡内金七分，广陈皮五分，生延胡索一钱五分，生牡蛎六钱，春砂仁四分。

二诊   

大腑溏泄，中脘结痛，呕吐发厥冷汗，前授温中和肝，其应颇捷，但停药2个月，旧恙复然。
脉至弦涩，舌苔白，根本大伤，仍守前法。

炒贡潞二钱，生怀山药二钱，炮姜炭六分，广木香八分，台乌药一钱五分，明附片一钱五分，川雅连四分同炒吴茱萸四分，生延胡索一钱五分，云茯苓一钱五分，制半夏一钱五分，苏木二钱，代赭石三钱，紫石英三钱，净山茱萸二钱，广陈皮一钱五分。

【赏析】   
此溏泻乃脾肾阳虚之证。
故首诊治以附子理中汤温煦脾肾，合左金丸、延胡索、代赭石、牡蛎降逆止痛。

二诊守前意而着重于温命火，是从本之治。

理中导湿治寒湿泄泻
于左。

病起冷雨淋身，寒湿不化，驯致萎黄乏力，腹胀脘痛，脉细且迟，大腑溏泻，舌尖白腻。
法用东垣意，添理中导湿。

潞党参一钱五分，生黄芪一钱五分，炒车前子三钱，明附片八分，炮姜炭四分，煨升麻四分，怀牛膝一钱五分，炒柴胡四分，焦苍术一钱五分，生延胡索一钱五分，带壳砂仁二粒，小青皮一钱五分，带皮茯苓三钱，天台乌药一钱五分。

二诊   

脾阳受困，中脘鼓胀，两投温养，其势稍松，脉前细迟，今已转弦，舌尖红后半白腻。
仍宜温中运脾。

炒西潞党参一钱五分，高良姜四分，煨肉豆蔻七分，炒柴胡四分，台乌药一钱五分，煨益智仁一钱五分，枳实炭七分，山楂炭二钱，川楝子二钱，延胡索二钱，九节菖蒲四分，带壳白豆蔻二粒，陈皮一钱五分。

三诊   
木郁侮土，中脘胀，两授温养，痛定而反见水泄，脉右细弦，左手甚软，舌根转黄浮。
治宜调和木土。

炒茅术一钱五分，枳实炭四分，炒西潞党参一钱五分，煨益智仁一钱，九节菖蒲七分，北细辛三分，高良姜四分，陈皮一钱五分，广木香一钱，带壳紫豆蔻仁二粒（打入）。

【赏析】   

外邪侵袭，寒湿困脾而致泄泻，非温中补气除湿不能为治，初诊遂取补中益气汤参合附子理中汤之意；二诊其势稍松，脉转弦，中气得充而运行不畅，故在温中基础上，参以运化行气之品。

固阴和阳治久泻久痢
壬申七月，浦江通津桥周梦良室人（即本医校湘渔先生令爱）。

病滞下月余，前手已进参芪，时带鲜血，胃纳大呆，医者却步。
湘翁约余往视，并命三公子果生君伴余启舆偕往，路约九十里，初秋酷暑甚炽，时在上旬之沙，遂以薄暮启行，拟趁夜凉新月，迟明可达，不意甫行三十里，雷雨骤至，顷刻滂沱，逾时不息，幸经新盖凉亭，将届午夜，乃驻亭假寐以待，四鼓雨定，未明即行，朝曦乍上，天气清旷，比到则巳牌矣。

见病者行动自如，尚无憔悴气象，细询经过，则起初本是水泄，旬日后转为滞下，约十日，近则又为水泄，里急后重，胃纳不思者，又将旬日，虽勉强行动，而目眩神疲，时且昏黑无睹，昼夜不寐亦七八日。
再询始泄转痢，继又转泻，始终腹无痛楚，而便后有血，则度是宿恙，唯在滞下旬日之间，稍有黏稠，红白间杂，嗣则又为水泄，间以鲜血，毫无瘀腻，气坠少腹，肛脱频仍，脉则细弱柔要，舌则质地鲜红，滑润清楚。
阅前方潞党二钱，生黄芪一钱五分，其余则仍是行气化滞痢门通常之药，所以泻不能止，血且常下，无非脾胃化导失司，套药有虚虚之虑，合当峻补，固阴和阳，定方如下。

潞党参三钱，生黄芪二钱，怀山药三钱，白头翁二钱，生白芍二钱，净山茱萸二钱，台乌药一钱五分，广木香六分，陈木瓜一钱五分，川雅连三分，侧柏炭三钱，乌梅肉炭一个，生打五花龙骨二钱，生牡蛎四钱。

说明：定方之初，本用潞党参，而病家既知中虚，尚恐党参力薄，而自藏有所谓东洋参者，以为力量当较潞党参为优，遂以东洋参二钱代之。
服1剂，则水泄尚通宵七八次，鲜血仍有，诸恙未能退舍，明早脉证皆如昨。

询得其由，知东洋参殊无力量，而家藏尚有丽参，乃用三钱入原方踵进1剂，午牌即酣睡甚浓，泄减血少，胃纳即苏，肛亦不脱，遂连1剂，是夜竟不复泻，熟眠到晓，明日各恙均安。
乃改方而别，即以前方去侧柏、雅连，加芪、萸肉各一钱，枳实六分，于术一钱半，减龙骨之半。
初定前方之时，病家唯恐胃气已惫，骤补或至中满，颇有言迟疑，余因其舌质清楚，而脉极细软，神色尚不萎靡，坚持甚力，岂知东洋参入药，竟尔全无效用，以此知丽参固可用，然即用党参，亦未尝无同等之功，然后悟一方之中，主药失效，竟致全方无用，似此情景，余固已屡见之。
嗣闻改方之后，不数日即已恢复健康。

此在当初，尚不敢必其如是之速，是亦谈医之一则乐趣，濡笔记之，以见方中佐使，亦正不可庞杂。

【赏析】   
案中辨证治法所论甚详，并附有张氏用药心得及预后转归。

张氏处方，尤重主药，若主药失效，非但沉疴难起，甚则危及生命。

理气化痰治痰凝气滞之胁肋痛
吴某。
40岁。

初诊（三月十八日） 肝络不疏，痰凝气滞，痞块有年，右肋下上升攻痛则泛恶痰涎，脉涩，舌厚腻黄浊。

醋柴胡三分，全瓜蒌四钱，川连四分，枳壳一钱，白芥子三钱，椒红十粒，薤白三钱，淡吴茱萸十粒，制半夏二钱，木香五分，石菖蒲一钱五分，桂枝八分，郁金一钱五分，青皮、陈皮各一钱五分，炮姜四分，乌梅四分，细辛三分。

二诊（二十日） 脉弦而涩，痛少安，舌黄浊厚腻。

上方去枳壳、醋柴胡、椒红、木香、桂枝、炮姜、乌梅、细辛，加丝瓜络、莱菔子、沉香曲、牡蛎。
另：鳖甲煎丸一钱五分（分两次服）。

三诊（二十三日） 痛已止，舌厚化，津亦少，脉虚大。

再去青皮、陈皮、莱菔子、沉香，仍用炮姜，加白芍、川楝、枸杞子、冬术。
鳖甲煎丸一钱（分两次吞）。

【赏析】   
因肝络不疏，痰凝气滞，所致右肋上升攻痛，需疏肝理气，兼以化痰消痞为治，肝气疏，痰痞消，而痛自除。
理虽如此，但痞块有年，消之不易，故仍以理气治痛为要务，参以鳖甲煎丸化痰消痞。

标本兼顾先表后里治鼓胀
吴右。

单腹胀补中化滞，渐能退舍。
刻届汛期虽尚未露而少腹胀，脉小舌楚。
暂参和营。

贡潞党参一钱半，怀山药二钱，炮姜炭一钱半，广木香八分，台乌药一钱半，生延胡索一钱半，山楂炭一钱半，桃仁泥一钱半，泽兰一钱半，大腹皮二钱，全当归一钱半，干蟾蜍半只，壳砂仁四分（打），干?虫七只，陈枳实四分。

二诊   

单腹胀通补兼施，症减八九。
近日天寒新感，畏风微热，咳嗽有痰，胃纳无味。
此须展肺以疏新风，俟感邪化后，再图固本。

紫苏叶八分，青防风五分，杜兜铃八分，路路通二钱（去刺），法半夏一钱半，生紫菀二钱，白前一钱半，白薇一钱半，光杏仁二钱，广陈皮一钱半，胡大海二枚，台乌药一钱半，生延胡索一钱半。

【赏析】   
单腹胀，即鼓胀，常虚实互见，标本错杂，攻之易伤正气，扶正又恐固邪。

该案为鼓胀兼夹其他病症，为鼓胀经治疗后邪已退舍，而临月经时少腹作胀，是属气滞血结，治用温通，标本兼顾，祛邪而不伤正。
后遇新感，先以祛表邪，再图固本元，符合《内经》先表后里的立法原则。

【主要参考文献】

［1］ 张山雷．张山雷医集（上）［M］．北京：人民卫生出版社，1995． 

［2］ 张山雷．张山雷医集（下）［M］．北京：人民卫生出版社，1995． 

［3］ 程良骏，姜黎平．张山雷研究集成［M］．北京：中医古籍出版社，2015．